(Ne)etičnost

Pred dvema tednoma, v ponedeljek, je na ljubljanski medicinski fakulteti potekal skoraj peturni seminar pri izbirnem predmetu iz medicinske humanistike, ki naj bi bil, tako je bilo zapisano v napovedniku, »pomemben za oblikovanje humanistične plati zdravniške identitete« študentov medicine. Udeležba je bila za tiste, ki so vpisali ta izbirni predmet, obvezna. Uvodno predavanje je imela nosilka predmeta, dr. Zvonka Zupanič Slavec, v nadaljevanju pa se je zvrstil, tudi po mnenju nekaterih študentov v predavalnici, niz izrazito enostranskih pogledov in predavanj na temo evtanazije in samomora s pomočjo.

Med predavatelji je bila dr. Jadranka Buturović Ponikvar, nekdanja strokovna direktorica UKC Ljubljana, »interpretacijo« predloga zakona o pomoči pri prostovoljnem končanju življenja, ki so ga pripravili pri Srebrni niti, je predstavil dr. Matjaž Zwitter, onkolog in predstojnik katedre za medicinsko etiko in pravo na Medicinski fakulteti v Mariboru. O nevarnostih, ki da jih zakon prinaša za duševne bolnike, sta govorila psihiatra dr. Vida Drame Orožim in dr. Marko Pišljar, o domnevnih pasteh evtanazije za starostnike pa gerontologinja dr. Ana Ramovš, sicer tudi predsednica koordinacije voditeljev kategorialne pastorale znotraj Slovenske škofovske konference.

To ne prihaja kot presenečenje. Zdravniški vrh že dolgo nasprotuje vsakršni ureditvi tega področja, od samega začetka tudi predlogu zakona, ki je bil spisan pri Srebrni niti in lani poleti dan v zakonodajni postopek s podpisi volivcev. Vendar pa ta marca ni prestal prve obravnave v državnem zboru.

Sicer zavrnjeni predlog zakona bi tistim, ki doživljajo zanje neznosno trpljenje, za katero ne obstaja zanje sprejemljiva možnost lajšanja, omogočil, da zaprosijo za pomoč pri samomoru. Torej za začetek postopka pridobitve dovoljenja, da si sami, ob navzočnosti zdravstvenega delavca, v telo vnesejo smrtonosno učinkovino. V izjemnih primerih, kadar bolnik zaradi verskih, moralnih ali drugače utemeljenih razlogov ne bi želel sam vnesti smrtonosne učinkovine v telo, pa bi dovolil tudi evtanazijo, torej postopek, pri katerem bi to storil zdravstveni delavec.

Predlog zakona – ki ni več v postopku obravnave – sicer izrecno izključuje nudenje takšne pomoči, kadar pacient trpi za akutno duševno motnjo oziroma doživlja z njo povezano neznosno trpljenje in kadar ni mogoče dokazati, da je odločitev sprejel pri polni zavesti. Prav zato predvideva tudi nekatere varovalke: postopek pridobitve pravice se lahko začne samo na izrecno pobudo bolnika, ki mora opraviti dva pogovora z osebnim zdravnikom, preden lahko skupaj z njim izpolni zahtevek – pri podpisu tega mora biti prisoten tudi notar –, ki je nato posredovan posebni komisiji. Komisija določi neodvisnega zdravnika in psihiatra, ki ocenita stanje bolnika, končno odločitev pa na podlagi prejetih mnenj sprejme komisija.

Volivci se bodo na referendumu izrekali o tem, ali bi sprejeli zakon o urejanju področja nudenja pomoči pri prostovoljnem končanju življenja – ne o končnem zakonu.

Bolnik bi lahko kadarkoli od postopka odstopil, zakon pa predvideva tudi, da ima vsak zdravnik možnost zavrniti sodelovanje v postopku in uveljavljati ugovor vesti.

Pri Gibanju Svoboda so marca, ko je predlog priromal v državni zbor, ocenili, da bi bilo pred začetkom obravnave takšnega zakona smotrno preveriti voljo ljudstva. Zato je bil razpisan posvetovalni referendum, eden od treh, ki bodo potekali vzporedno z evropskimi volitvami 9. junija. Referendumsko vprašanje se bo glasilo: »Ali ste za to, da se sprejme zakon, ki bo urejal pravico do pomoči pri prostovoljnem končanju življenja?«

Pri tem velja pojasniti, o čem bodo volivci pravzaprav odločali na tem referendumu. Ker gre za posvetovalni referendum, ta v nobenem pogledu ni zavezujoč za zakonodajalca, s potrditvijo na referendumu pa ne pride do sprejema nobenega zakona. Najverjetneje bo nato, če bodo volivci to podprli na referendumu, v zakonodajni postopek res ponovno dan nov predlog zakona. A če smo čisto natančni, se bodo volivci na tem referendumu izrekali v prvi vrsti o tem, ali se strinjajo, da bi sprejeli zakonodajo, ki bo urejala to področje – in ne o končnem zakonu, ki bi že preživel zakonodajni postopek in vse popravke, ki pogosto pridejo z njim. Predlagani zakon, ki bi bil morebiti lahko spet dan v zakonodajni postopek, bo torej še vedno prisiljen preiti parlamentarno sito – tako, kot velja za vse ostale zakone. Takšen zakon, ko je enkrat potrjen, pa je mogoče zavrniti samo z zakonodajnim referendumom. Do katerega seveda lahko še vedno pride.

A vrnimo se spet k zdravnikom. Matjaž Zwitter velja za enega glasnejših nasprotnikov ureditve tega področja, za kar je pripravljen uporabljati najrazličnejše argumentacijske metode, tudi takšne, ki bi jih lahko označili najmanj za zavajanje. Zwitter je študentom ljubljanske medicinske fakultete tisti ponedeljek – to pa je isti večer nato zatrjeval tudi v oddaji Marcel na TV Slovenija – predaval, kako da zakon odpira široko polje zlorab, tudi na primer možnost usmrtitev proti volji oziroma brez soglasja, vstopni kriteriji za začetek postopka pa da so preširoki in da zdravnikom ne prinašajo praktično nobene diskrecijske pravice pri odločanju, kdo je upravičen do pomoči in kdo ne. Tako je na primer navajal, da bi zakon zagotovil pravico do pomoči pri končanju življenja tudi »paraplegiku, mladeniču, ki je oslepel po nesreči s petardo, gospe, ki zavrača zdravljenje raka, čeprav bi bil rak potencialno ozdravljiv, diabetiku, ki odklanja amputacijo noge zaradi gangrene, in osebi s kronično duševno boleznijo«.

»Problem je, da so kriteriji napisani tako na široko, da bi se znotraj njih res lahko našel tudi mladenič, ki je oslepel zaradi nesreče s petardo. Ali pa takšen, ki je ohromel zaradi poškodbe hrbtenice ob skoku v bazen,« je prepričan Zwitter. »Poglejte, kar polovica fantov po čem takšnem reče, da ne želi več živeti. A potem se življenje razvija naprej in večina tudi v življenju invalida najde nek smisel, se morda poroči, se začne ukvarjati s športom, karkoli že. Tisto obdobje po nesreči pa je zanj kritično. In zakon ni napisan na način, ki bi takrat to lahko preprečil.«

Pa to res drži? Pravnik dr. Luka Mišič, docent na ljubljanski Pravni fakulteti, ki je obenem tudi soavtor zakona, na očitke o možnosti zlorab odgovarja, da se te lahko dogajajo ves čas na praktično vseh področjih človekovega delovanja. »Že danes znotraj zdravstvenega varstva lahko prihaja do zlorab. Pa zdravstvenega varstva kot takega zato ne prepovedujemo. Namen prava je, da poskuša s sistemi prevencij oziroma nadzora – in v končni fazi tudi kaznovanja – zlorabe odpraviti. Ne moremo pa jih na nobenem področju človekovega delovanja zares izničiti,« razlaga. »V tem zakonu je ravno s tem namenom postopek zelo kompleksen, grajen je po fazah, vanj so že vključeni različni mehanizmi nadzora – odločitve nikoli ne sprejme samo en zdravnik, v postopek je vključen psihiater, na koncu o zagotovitvi pravice odloči posebna komisija. Na vsaki točki lahko oseba odstopi od postopka, njeno resnično voljo med postopkom preverja več oseb, vanj je vključen tudi notar.«

»Neznosno trpljenje, kot to definira zakon, je, drži, subjektivna okoliščina, vendar pa bi o primernosti ali neprimernosti zagotovitve storitve po zakonu imela zadnjo besedo še vedno medicinska stroka,« nadaljuje Mišič. Če bi se torej medicinska stroka (konkretneje: posebna komisija) odločila, da pogoji na podlagi medicinskih standardov niso bili doseženi, bi zahtevek po odobritvi pomoči zmeraj lahko tudi zavrnila. V tem smislu ima nekakšno diskrecijsko pravico. Kadar bi ugotovila, da za pacienta še vedno obstaja sprejemljiva možnost lajšanja trpljenja, torej »preverljiva metoda zdravljenja, ki je splošno uporabljena, neinvazivna, ni zvezana z nekimi resnično negativnimi učinki za pacienta«, navaja Mišič, bi lahko komisija presodila, da pacient zato ni upravičen do pomoči pri prostovoljnem končanju življenja.

Tako bi lahko negativno odločila tudi v nekaterih primerih, ki jih navaja Zwitter, medtem ko bi bila tako ali tako prisiljena zavrniti zahtevka tako hipotetičnega mladeniča, ki bi oslepel zaradi nesreče s petardo, ali mladeniča, ki bi ohromel zaradi skoka v bazen, če bi ocenila, da ta želja izhaja iz akutnih duševnih motenj. »Ključno je predvsem, da bi komisija odločala od primera do primera,« poudari Mišič.

»Predstavljajte si na drugi strani osebo, ki izkuša neznosno trpljenje, edini način lajšanja tega trpljenja pa je dolgotrajno zdravljenje simptomov, dolgotrajna protibolečinska terapija, ki samo podaljšuje za človeka neznosno ali pa človeka nevredno življenje – tam pa, upam, se bo medicinska stroka lahko strinjala, da ne gre za pacienta sprejemljivo možnost lajšanja trpljenja,« razlaga. »Najlažje je seveda celotno ureditev spodbijati s pomočjo pravno mejnih primerov. Ampak v takšnih primerih se pravo v resnici umika medicinski stroki, ki bo morala ob takšnih primerih podati strokovno utemeljeno stališče bodisi v prid bodisi zoper uveljavljanje te pravice.«

Če tega področja ne bomo pravično uredili, bi bila edina smiselna alternativa, da zdravstvena blagajna v ta namen začne kriti tudi odhode v tujino.

Argumenti, ki prihajajo iz zdravniških vrst, znajo biti še dosti bolj absurdni. Kako daleč gredo nekateri, priča izjava dr. Radka Komadine, sicer strokovnega direktorja Splošne bolnišnice Celje in predsednika Slovenskega zdravniškega društva, ki je za Radio Ognjišče nedavno dejal, da je »trgovanje z organi, kjer je uzakonjena evtanazija, podobno dobičkonosno kot trgovina z orožjem«.

V zavodu za presaditve organov in tkiv Slovenija Transplant medtem poudarjajo, da pridobivanje človeških organov v Sloveniji lahko poteka zgolj v skladu z zakonom o pridobivanju in presaditvi delov človeškega telesa zaradi zdravljenja. In da zakonske ureditve pomoči pri prostovoljnem končanju življenja ne bi bilo mogoče zlorabiti za nezakonito pridobivanje človeških organov. »V sistemu ne more noben organ ’izginiti’, niti vanj ilegalno ’vstopiti’,« so zatrdili. In še navedli, da tako v Sloveniji kot večini svetovnih držav trgovine z organi ni, kar velja tudi za države z uzakonjeno pravico pri prostovoljnem končanju življenja. Vse tovrstne navedbe so zato zavrnili kot neresnične in zavajajoče.

Zwitter na primer ne bi šel tako daleč kot Komadina. »Seveda je mogoče, da bi se trgovanje z organi razvilo,« pristavi. »Ampak mislim, da se to pri nas ne bo zgodilo.«

Veliko bolj kot to ga skrbi »grozljiva perspektiva«, ki da jo takšen zakon domnevno prinaša za mlade, duševno labilne osebe, ki bi bili motivirani za samousmrtitev, ker bi na takšen način, skorajda malce altruistično, lahko darovali svoje organe. »Dovolj je že, da imajo mladi, labilni ljudje dodatno motivacijo. Našli se bodo takšni, ki si bodo rekli: ’Življenje nima smisla, totalna zguba sem. Zakaj ne bi raje omogočil življenja petim ali šestim ljudem namesto sebi?’ Enemu bo dal svoja jetra, drugemu pljuča ali ledvice, tretjemu srce in tako naprej. Namesto da bi skočil čez okno in se totalno razsul, bo rekel, dajte me raje lepo medicinsko ubiti, ob tem pa bo še spodbujen k temu, saj da s tem pomaga drugim.«

Filozof dr. Friderik Klampfer, izredni profesor na mariborski filozofski fakulteti, sicer pa eden dejavnejših zagovornikov ureditve tega področja pri nas, podobne argumente iz ust zdravnikov spremlja že več let. »Mislim, da Zwitter in podobni ne razpravljajo v dobri veri. Imajo svoje stališče, za katero pa potem nimajo problema prikrajati argumente, si sproti tudi kaj izmisliti, samo zato, da bi svoje stališče okrepili.« Enkrat predstavijo argument za neko trditev, nato za skoraj diametralno nasprotno, obenem govorijo, da ne bo zdravnikov, ki bi bili pripravljeni sodelovati pri nudenju pomoči, potem govorijo o tem, kako jih bodo v to silili, tretjič o tem, kako bi bil vsak zdravnik lahko potencialni morilec. Obenem pa gre iz njihovih izjav kdaj sklepati tudi, kot da se bo, če bi bil takšen zakon sprejet, kar naenkrat vsulo na tisoče, ne, sto tisoče ljudi, ki komaj čakajo, da končajo svoje življenje. »To so katastrofični scenariji. Domišljija jim je očitno podivjala,« meni Klampfer.

»Tudi če sicer mejni primeri, ki jih navaja Zwitter, držijo, bi se to dalo z redakcijskim popravkom še vedno spremeniti. Saj zakon ni zapisan v kamen. Zdravniki ga kritizirajo, ampak ne zato, ker bi hoteli, da se domnevno slabo napisan zakon popravi, pač pa zato, ker ga hočejo sesuti v celoti. Doslej pa od njih še nisem slišal enega pametnega predloga, kaj bi bilo treba v zakonu spremeniti, da bi bil ta zanje sprejemljiv,« nadaljuje.

»Gre v prvi vrsti za povsem dogmatično zavračanje zakona in ureditve tega področja, kar ni utemeljeno niti v zdravniški etiki. Vrhovno načelo bi morala biti dobrobit pacienta, ne njegovo zdravje. To dvoje ni vedno nujno isto.«

Zwitter sicer zatrjuje, da ni a priori proti ureditvi tega področja. Razumel bi recimo potrebo po pomoči, kadar gre za primere kot pri utemeljitelju psihoanalize Sigmundu Freudu. »Freud je imel raka na žrelu, za seboj več kot 30 operacij, več let je trpel zaradi tega, možnosti protibolečinske in ostale terapije pa so bile takrat precej bolj slabe. Praktično ni mogel jesti, bil je izstradan in v hudih bolečinah. Da se v takem primeru odločiš za takšen korak – pri čemer je šlo za visoko inteligentnega človeka z globokim razmislekom o življenju –, to lahko razumem,« razlaga. »Vendar pa je to odločitev sprejel skupaj s svojim zdravnikom, ki ga je prej večkrat operiral in je tudi trpel z njim. V takšnem intimnem odnosu je z etičnega vidika to morda sprejemljivo. Ne pa v primerih, kadar zdravnik pacienta praktično ne pozna. To je tako, kot če bi imeli telefonsko številko, na kateri bi se oglasila ’Matilda d. o. o.’«

Če bi bilo po njegovem, bi bilo iz zakona treba odstraniti možnost postopka evtanazije, torej iz zadnjega dejanja odstraniti zdravstvenega delavca, in tudi vse duševne bolnike.

»Prav pri Freudu se spet kaže miselna dvotirnost teh ljudi. Po eni strani ljudem pravijo, da ne potrebujejo zdravnika, naj samo odprejo omarico z zdravili doma in pogoltnejo dovoljšne število tablet,« razlaga Klampfer. Zwitter je avgusta na TV Slovenija namreč dejal, da najbrž nekaj bolnikov zaradi trpljenja, pri katerem ni pomoči, na takšen način res naredi samomor, »ampak to prevzamejo nase. Ne vem, zakaj bi s tem obremenjevali zdravnika«. Po drugi strani, nadaljuje Klampfer, »pa naj bi bilo to prepuščeno samo zdravnikom, ki jim bolniki dovolj dobro zaupajo in jim je z njimi skozi leta uspelo zgraditi takšen odnos«.

Kar pa je v resnici precej ekskluzivistično in celo diskriminatorno. Zakaj bi bila ta možnost dopuščena samo tistim, ki jim je v letih uspelo z zdravnikom zgraditi dovolj intimen odnos in so po naključju naleteli na takšnega zdravnika, ki ne čuti etičnih zadržkov do nudenja pomoči pri samomoru? Mar ni dostop do te storitve podobno ekskluziven že zdaj, ko se bolniki, tisti, ki si to lahko privoščijo, po pomoč pri samomoru odpravljajo v Švico? Če v Sloveniji tega področja ne bomo zakonsko in pravično uredili, bi bila edina smiselna alternativa to, da zdravstvena blagajna začne kriti tudi takšne odhode v tujino.

Zdravniki imajo možnost, pravzaprav priložnost sodelovati pri zakonski ureditvi tega področja. Javnomnenjske ankete kažejo, da si ljudje v večini želijo možnosti samostojnega, informiranega odločanja ne samo o svojem življenju, pač pa tudi o smrti, če se bodo kdaj znašli v res hudi stiski. Zdravniki pa bi morali biti v prvi vrsti tisti, ki takšno stisko razumejo.