Res prepoved dvoživk?

Pred evropskimi volitvami, maja, je predsednik vlade Robert Golob napovedal jasno ločitev javnega zdravstva od zasebnega. Zdravniki, ki so zaposleni v javnih zdravstvenih zavodih, naj dodatno delajo le še v drugih javnih zavodih ali v svojih matičnih organizacijah, nikakor pa ne pri zasebnikih, je napovedal. Spodbujati je treba dodatno delo zdravnikov v javnem sistemu, ne pa zunaj njih, je bilo sporočilo politike. Izhodišča za reformo zakona o zdravstveni dejavnosti, ki jih je vlada tedaj sprejela, so obetala korenite spremembe. V njih je pisalo: zaradi pomanjkanja kadra lahko »zdravstveni delavec, zaposlen v javnem zdravstvenem zavodu, z dovoljenjem direktorja opravlja zdravstvene storitve samo pri drugem javnem zdravstvenem zavodu«.

Trenutno je namreč zmeda na tem področju neopisljiva. Imamo redno zaposlene zdravnike v javnem zdravstvu. Imamo zdravnike, ki poleg nadur in dodatnih ur delajo še po posebnih programih. Imamo zdravnike, ki imajo ob tem sklenjene še dodatne podjemne pogodbe z lastno institucijo – kar je vsem ostalim zaposlenim v državi prepovedano. Potem imamo zdravnike, ki imajo sklenjene podjemne pogodbe z drugimi javnimi institucijami ali zasebnimi podjetji. Imamo tudi zdravnike, ki so redno zaposleni in imajo še popoldanski s. p. in prek njega ponujajo te storitve javnim zavodom, koncesionarjem ali zasebnikom. Imamo zdravnike podjetnike, ki se združujejo v d.o.o.- je ali zavode. Imamo zdravnike, ki so samostojni podjetniki in sklepajo pogodbe nazaj z javnimi zavodi in s koncesionarji ali zasebnimi podjetji. V številnih zdravstvenih domovih so zdravniki dali odpoved, ustanovili s. p. in za višje plačilo sklenili pogodbo o delu s svojim bivšim delodajalcem. In potem imamo še različne mešanice med temi statusi. Pacient, ki zaide v zdravstveni dom ali bolnišnico, danes z gotovostjo ne more vedeti, ali ga zdravi podjetnik ali zdravnik.

V tej igri, ki ji pravimo tudi privatizacija javnega zdravstva, sodeluje že tretjina zdravnikov; njihovo število se iz leta v leto povečuje. Motivacija za redno delo pada, konflikti naraščajo. Le kdor se ne znajde, ali je »neumen«, bo v takšnih razmerah redno zaposlen. Zmeda je na tem področju že tako velika, da niti ministrstvo ne ve točno, kdo zdravi, kako in kje. Še celo odgovornost za zdravljenje je fluidna. Načeloma se mora vsak zdravnik, ki se želi še zasebno ukvarjati z zdravljenjem, vpisati v register zasebnih zdravstvenih delavcev. A ko smo po letu 2011 dobili nov zakon o gospodarskih družbah, se lahko zdravniki deklarirajo tudi kot podjetniki in delajo brez posebnih omejitev prek s.p.-ja, d.o.o.-ja ali zavoda. Čeprav je javno zdravstvo v Sloveniji organizirano kot javna služba, neprofitno, se tudi tega nihče ne drži. Nihče ne nadzoruje, pri kom delajo zdravniki še popoldne, kaj šele, da bi kdo preveril, ali tam delajo res največ osem ur na teden. Tu in tam slišimo za kakšne ukrepe proti temu, ki pa so brez učinkov. Lani decembra je ministrstvo za zdravje sprejelo interventni zakon, v katerem je napovedalo omejitev dvoživkarstva. Od tedaj morajo šefi argumentirati, zakaj nekemu zdravniku dovoljujejo delo pri konkurenci. A učinka ni. Po novem predstojniki za vsakega zaposlenega zgolj dopišejo »argumentacijo«: ta in ta zdravnik dela vse, kar mu naložimo, zato dovoljujemo dodatno delo drugje.

Pacient, ki zaide v zdravstveni dom ali bolnišnico, danes z gotovostjo ne more vedeti, ali ga zdravi podjetnik ali zdravnik.

O negativnih stranskih učinkih tega mešanja med javnim in zasebnim je bilo že veliko opisanega, morda lahko temu dodamo eno od najnovejših odkritij, ki so jih zaznali na ministrstvu za zdravje ob pisanju novele zakona. Zakaj na primer radiologi bežijo iz javnih bolnišnic? Zasebna zdravstvena podjetja, kot je recimo Medilab v Ljubljani, kjer ponujajo slikovno diagnostiko, smo dejansko ustanovili z javnimi sredstvi, v tem primeru s krediti Evropskega investicijskega sklada (EIF) in državne SID banke z argumentom, da mora zasebni zdravstveni sistem razbremeniti javnega z opravljanjem enostavnejših opravil. Na ministrstvu za zdravje so tudi opazili, da zdravstveni delavci pri zasebnih izvajalcih seveda opravljajo predvsem enostavnejše, a dobro plačane zdravstvene storitve, kot so pregledi, neinvazivne diagnostične preiskave in podobno. A ker imamo omejeno število zdravnikov, v javnih zdravstvenih zavodih, zmanjkuje zdravstvenih delavcev za zahtevne zdravstvene storitve. »Preprosto povedano, če pacient potrebuje magnetno resonanco kolena zaradi obrabe ali poškodbe pred leti, jo lahko opravi prej kot v mesecu dni, približno enako dolgo čaka na artroskopijo kolena. Če je hudo poškodovan v prometni nesreči, pa se lahko zgodi, da ni zdravstvenih delavcev, ki bi zagotovili hitre preiskave (npr. CT ali MRI), operacijo in oskrbo na oddelku v bolnišnici,« pravijo na ministrstvu za zdravje pri analizi tega področja, kjer si načeloma želijo jasneje ločiti javno od zasebnega.

Toda novelo zakona o zdravstveni dejavnosti, s katero bi dvoživkarstvo omejili, je ministrstvo objavilo šele ta teden v blažji različici, kot so sprva napovedovali zaradi skrbi, da bi lahko s preveč jasno ločitvijo javnega in zasebnega poslabšali dostopnost. Delež zdravstvenih programov, ki jih izvajajo koncesionarji, naj bi namreč »vsaj v nekaterih dejavnostih že prerasel razumno mejo«, nekateri zdravstveni domovi, ki sicer reformo podpirajo, pa so ministrstvo opozorili, da so v skrbeh, ker ne bodo več mogli sklepati pogodb z zdravniki s.p.-ji, ki pri njih delajo v popoldanskih ambulantah. Ena od napovedanih novitet je, da bo lahko zdravnik zasebnik delal le v svojem imenu in za svoj račun – zdravnik s. p. z dovoljenjem za delo po novem ne bo smel delati v zdravstvenem domu ali pri kakšnem zdravstvenem podjetju v njihovih pisarnah, z njihovimi zdravstvenimi timi in orodji. Ta del, zapisan v izhodiščih reforme, se je sicer obdržal: »Dovoljenje bo izvajalec zdravstvene dejavnosti lahko pridobil le, če bo zdravstveno dejavnost opravljal v svojem imenu in za svoj račun, ne pa kot podizvajalec pri drugem izvajalcu zdravstvene dejavnosti ali na podlagi podjemne oziroma druge civilnopravne pogodbe. Želimo se izogniti trenutni praksi, ko samostojni podjetniki posamezniki na podlagi pogodb civilnega prava, ki imajo vse lastnosti delovnega razmerja, izvajajo dejavnost v prostorih drugih izvajalcev zdravstvene dejavnosti, z njihovo opremo in materialom, kot podizvajalci programa Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije.«

Zmeda je na tem področju že tako velika, da niti ministrstvo ne ve točno, kdo zdravi, kako in kje. Še celo odgovornost za zdravljenje je fluidna.

Maja se je tako zdelo, da bodo nova pravila zelo jasna. Neki javni zdravnik bo lahko z dovoljenjem delal le v drugem javnem zavodu, lahko bo delal še dodatno tudi v svoji matični instituciji, in to po pravilih, ki jih morajo spoštovati vsi zaposleni: torej s sklenitvijo dodatne, 20-odstotne zaposlitve in pa še na podlagi kakšnih ekstra super dodatkov, kot so predvideni v plačni reformi za ta namen. A ministrstvo za zdravje je v ta teden objavljenem osnutku novele zakona pri dveh točkah naredilo korak nazaj. V definicijo javnega zavoda, kamor se lahko selijo zdravniki, je vključilo še koncesionarje. In drugič: to dodatno delo bi lahko zdravniki še naprej in še lažje opravljali prek podjemnih pogodb. V veljavnem zakonu o zdravstveni dejavnosti so podjemne pogodbe omenjene kot izjema. Do ministra Danijela Bešiča Loredana na primer sklepanje podjemnih pogodb z lastnimi zaposlenimi v javnih zavodih ni bilo dovoljeno, »razen če gre za opravljanje zdravstvenih storitev v okviru državnih presejalnih programov in drugih posebnih programov, ki jih potrdi minister, pristojen za zdravje, in je zagotovljen vir financiranja«. A Loredan je to sporno prakso leta 2022 razširil na celotni program skrajševanja čakalnih dob.

Kako se je ta nova sporna praksa razširila, ni znano, ker poročil javnih zdravstvenih zavodov o njihovem poslovanju v letih po 2021 ministrstvo še ni objavilo. Se je pa še maja zdelo, da se na ministrstvu zavedajo spornosti te prakse. Podjemna pogodba, ki jo delodajalec sklene s svojim zaposlenim, je namreč sine qua non, je nekaj, kar je v delovnopravni zakonodaji nezamisljivo. Pri podjemnih pogodbah namreč posameznik nastopa kot svobodni in neodvisni individualec, ki hkrati ne more biti še zaposlen in odvisen. Slovensko ustavno sodišče o mešanju teh statusov še ni razsojalo, je pa nemško zvezno socialno sodišče leta 2019 v več odmevnih sodbah odločilo, da pomanjkanje zdravstvenega kadra ne more biti razlog za izigravanje delovne zakonodaje in da mora biti njihov dejanski status, kadar zdravniki delajo v timih in s sredstvi bolnišnic, s kakršnokoli pogodbo že nastopajo, izenačen z zaposlenimi. Maja so na ministrstvu za zdravje tudi zapisali v izhodišča: »Predlagamo, da civilnopravne pogodbe (oziroma pogodbe o sodelovanju) med zavodi postopoma nadomestijo pogodbe zdravstvenega zavoda s fizičnimi osebami.« A namesto da bi to sporno prakso zamejili, jo v predlogu nove zakonodaje nameravajo legalizirati, utrditi in razširiti.

Zdravniške organizacije, kot je sekcija zasebnih zdravnikov pri zdravniški zbornici, bi morale te spremembe pozdraviti. Sklepanje podjemnih pogodb z zdravniki bi namreč po novem predlogu zakona o zdravstveni dejavnosti postala normalna in redna praksa in vsi javni zdravniki bi na tej podlagi postali svobodni zasebni zdravniki. Po predlogu ministrstva bi lahko javni zavodi pogodbe sklepali s svojimi zaposlenimi pod določenimi pogoji za vsa mogoča dela, plačila prek teh pogodb pa bi bila poleg tega davčno še ugodnejša kot sicer. Posebnega davka na zdravniške podjemne pogodbe naj ne bi bilo oziroma bi se finančna uprava temu davku odpovedala ter znesek namenila za višja izplačila zdravnikom. Kot opozarja Dušan Keber iz organizacije Glas ljudstva, bo kombinacija teh dveh odpustkov, to je legalizacije sklepanja podjemnih pogodb in popoldansko delo pri koncesionarjih, povzročila, da dejanskih sprememb ne bo. Javni zdravstveni sistem smo namreč v zadnjih letih ošibili morda z dobrimi nameni prav na podlagi takšnih odpustkov.

V Mladini smo leta 2022 opisali delo intervencijskih radiologov v UKC Ljubljana. Ugotovili smo, da so intervencijski radiologi popoldan ali ob koncu tedna od tri- do petkrat bolj delavni kot med rednim delovnim časom. Na oddelku za intervencijsko radiologijo UKC Ljubljana je aprila lani zdravnik specialist v rednem delovnem času v povprečju obravnaval le enega samega bolnika. Poseg na tem oddelku povprečno traja največ eno uro. Ko pa je bil tak zdravnik dežuren, je obravnaval od tri do pet pacientov – in sicer zato, ker je bil prek programov za skrajševanje čakalnih dob bolje plačan. Paradoksalno je denar, namenjen skrajševanju čakalnih dob, te v okviru rednega programa podaljševal. Podoben učinek je mogoče zaznati tudi pri inflaciji podjemnih pogodb. V eni od slovenskih bolnišnic, pravi Dušan Keber, zdravniki ortopedi v povprečju na dan opravijo širi posege. Ker v času stavke bolnišnica ni izpolnjevala programa in bi zaradi tega imela izgubo, je direktorica istim zdravnikom ponudila podjemne pogodbe za delo zunaj rednega delovnega časa. Ponudila jim je 200 evrov na poseg. Na tej podlagi je zdravnik v osmih urah v soboto opravil 15 posegov in prejel dodatnih 3000 evrov.

»Ob dobro plačanih podjemnih pogodbah,« pravi Keber, »bodo zdravniki v javnih zavodih paciente želeli obravnavati predvsem prek teh pogodb. Ta nova oblika dela, neke vrste notranje zasebništvo, bo zato zmanjšala količino opravljenega dela v rednem času. Pri zdravnikih na delovnih mestih, ki ne omogočajo plačila po podjemnih pogodbah, bo povzročala zavist in delovala demotivirajoče. Namesto podjemnih pogodb bi moral zakon prinesti rešitev, ki bi spodbujala produktivnost v rednem delovnem času.« Tudi obseg dela zdravnikov v dvojni praksi, dvoživk, se ne bo zmanjšal kljub prepovedi, da bi ti zdravniki zunaj rednega dela opravljali samoplačniške storitve, in kljub temu da bo koncesionar dobil samo toliko javnega programa, kolikor ga bo lahko opravil sam s svojimi zaposlenimi. »Seveda je na videz paradoksalno,« pravi Keber, »da bo koncesionar v teh novih okoliščinah sploh želel novačiti dodatne zdravnike iz javnega sistema. Pa ni, ker koncesionar opravlja tudi tržne storitve. Poslej bo v pretežni meri opravljal tržno oziroma samoplačniško dejavnost, za svoj javni program pa bo angažiral javnega zdravnika. Posledica zakona bo povečan zasebni sektor, namenjen tistim, ki storitve lahko plačajo iz svojega žepa, količina javnih storitev pa bo ostala nespremenjena, verjetno bo celo manjša, ker se bo strošek dela zaradi podjemnih pogodb skokovito povečal. Zakon torej povečuje obseg zasebne dejavnosti in krči obseg javne dejavnosti, kar je čisto nasprotje tistega, kar od njega pričakujemo. Očitno je, da pisci zakona prelagajo problem čakalnih dob na zasebne žepe. Kdor nima denarja, bo še naprej čakal.«

Zdravniki bodo še naprej hodili delat na drugo stran ceste in zapostavljali svoje redno delo v zameno za delo po boljših, podjemnih pogojih. In sicer zato, ker bo to dovoljeno.

Glede na sedanji zakon o zdravstveni dejavnosti je sicer novela novega zakona res strožja: Soglasja za popoldansko delo se ne morejo več podeljevati za delo pri čistih zasebnikih, oziroma za samoplačniške storitve, soglasja za delo zunaj javnega zavoda naj bi se podeljevala za največ šest mesecev in ne za dvanajst. Če se predstojnik na prošnjo zaposlenega v 30 dneh ne odzove, se šteje, da soglasja ni, ne pa, da soglasje avtomatsko je. Preden lahko neki zdravnik soglasje dobi, morajo njegovi šefi vsaj tri mesece preverjati njegovo delovno obremenitev, pri čemer je natančneje tudi določeno, kaj je to normativ. To je zdaj povprečje delovne obremenitve, ugotovljene za vse zdravstvene delavce tega zavoda. Soglasje bo lahko neki zdravnik dobil le, če niso presežene najdaljše dopustne čakalne dobe in če je realiziran program javne zdravstvene zavarovalnice (ZZZS). A kljub temu imajo v Glasu ljudstva prav: Vsi ti pogoji so zgolj pesek v oči.

Tudi v aktualnem in zdaj veljavnem zakonu so številni od teh pogojev že napisani. UKC Ljubljana lahko soglasja svojim zaposlenim za delo drugje, pogosto pri zdravstvenih podjetjih, številna so na drugi strani ceste, podeli le, če »nima potrebe po dodatnem, dopolnilnem delu oziroma delu, ki presega obveznost iz polnega delovnega časa zdravstvenega delavca«. A tudi ko UKC ni uresničeval rednega programa, je imela tretjina njihovih zaposlenih soglasja za delo drugje. Šele v času stavke so mnogi direktorji na podlagi teh že veljavnih pravil začeli aktivirati te določbe. Zakaj šele tedaj in kako to, da so te omejitve tako rekoč arbitrarne? Zato ker vseh teh sofisticiranih pogojev in meritev v praksi nihče ne upošteva, pa še lahko jih je spreobrniti. In lahko predvidevamo, da bo tudi po novem tako.

Če koalicija novele zakona ne bo spremenila, bodo zdravniki še naprej popoldne delali pri zasebnikih, ki jih bodo lahko bolje plačali, saj jim ne bo treba plačevati za dopuste, izobraževanja in bolniške. Zdravniki bodo še naprej zapostavljali svoje redno delo v zameno za delo po boljših, podjemnih pogojih ali pri koncesionarjih. In sicer zato, ker bo to še naprej dovoljeno.