Kdo sme šariti po naših glavah?

Velik del ljudi se je v življenju že znašel v stiski – na primer ob izgubi službe, ločitvi ali kakšni drugi neprijetni prelomnici v življenju –, v duševni krizi, za katero je ocenil, da je ne bo uspel prebroditi sam. Takrat človek seveda pomisli, da nemara potrebuje pomoč psihoterapevta. In če bi odprli svetovni splet, bi se pred očmi slehernika v stiski prikazalo nepregledno morje zasebnih psihoterapevtov, ki obljubljajo, da lahko z njihovo pomočjo in s pomočjo teh ali onih metod (teh obstaja prav toliko nepregledna množica), predvsem pa z zadostnim »delom na sebi«, vsak spet postane »najboljša različica samega sebe«. A žal med njimi ni, vsaj formalno ne, nihče psihoterapevt. Ta poklic v Sloveniji namreč ne obstaja.

Drži, čeprav psihoterapevtov naravnost mrgoli, tega poklica v Sloveniji ne poznamo. Ponudniki psihoterapije, večinoma espeji, niso registrirani za izvajanje psihoterapije, temveč za »druge zdravstvene dejavnosti«. Poklic psihoterapevta pri nas ni reguliran poklic, kar pomeni, da tudi ni zakonske podlage, ki bi zanj narekovala minimalno izobrazbo ali usposabljanje. Psihoterapija kot taka sicer obstaja in se izvaja znotraj zdravstvenega sistema. Le da smejo to izvajati le dvoji profesionalcev – klinični psihologi in psihiatri.

Ko boste iskali pomoč, boste tako morda naleteli na kliničnega psihologa ali psihiatra, ki se je odločil za zasebno prakso, v veliko primerih pa se boste znašli na kavču nekoga brez zahtevane formalne izobrazbe, da bi psihoterapijo izvajal v zdravstvenem sistemu, v ekstremnejših primerih na kavču nekoga, ki je znanje pridobil na precej kratkem, »vikend tečaju«, v tistih pravzaprav že absurdnih, pa na kavču nekoga, ki vam bo obljubljal, da vas lahko odreši tegob s pomočjo energij in kristalov. Nič nenavadnega ne bo, če vam bo ob tem poskušal prodati še kakšno knjigo za samopomoč, pod katero se je podpisal sam ali pa »guru«, po katerem se rad zgleduje, in vrečkico kristalov, ki naj bi bili primerni za čiščenje vaših čaker.

Klinični psihologi in psihiatri, ki delujejo v zdravstvu, morajo opraviti precej bolj rigorozno izobraževanje od tistih, ki prodajajo različne psihoterapevtske pristope na trgu. Tako je ne nazadnje prav: duševno zdravje je občutljiva reč, ljudje, ki se znajdejo v stiski ali se morebiti celo spoprijemajo z duševnimi motnjami, takisto. Klinični psihologi morajo tako po srednji šoli opraviti štiriletni študij psihologije bodisi na ljubljanski ali mariborski filozofski fakulteti in nato še specializacijo klinične psihologije na medicinski fakulteti. Podobno velja za psihiatre, ki morajo končati študij medicine in nato opraviti še specializacijo iz psihiatrije. V tem času se obe skupini seznanita tudi s priznanimi vrstami psihoterapije. V nasprotju z nepregledno množico metod, ki jih boste našli v zasebni praksi, Zbornica kliničnih psihologov Slovenije priznava samo štiri; to so vedenjsko-kognitivna psihoterapija, psihoanalitična psihoterapija, sistemska družinska psihoterapija in skupinska analiza.

Vendar pa dostop do pomoči v javnem zdravstvu ostaja pregovorno otežen. Po zadnjih podatkih Nacionalnega inštituta za javno zdravje znaša povprečna čakalna doba za prvo psihiatrično obravnavo na zdravniško napotnico z oznako »zelo hitro« skoraj dva meseca, posebej slaba pa je lokalna dostopnost do ambulantne pomoči za otroke in mladostnike, kjer čakalne dobe na prvi pregled lahko presegajo tudi leto dni. Na nedopustnost tega je opozoril tudi varuh človekovih pravic. S temi težavami naj bi se spopadel nacionalni program duševnega zdravja MIRA. Stanje se izboljšuje: po analizi Svetovne zdravstvene organizacije smo imeli leta 2017 na 100 tisoč prebivalcev 12 psihiatrov in devet psihologov, po podatkih za leto 2020 pa približno toliko psihiatrov in več kot 12 psihologov. Na začetku leta smo imeli v Sloveniji zaposlenih 160 specialistov klinične psihologije, po nekaterih ocenah pa bi do leta 2028 lahko imeli v državi še enkrat več kliničnih psihologov, kot jih imamo danes. Vendar povpraševanje po pomoči v javnem zdravstvu ta trenutek še vedno praviloma presega ponudbo.

Poklic psihoterapevta pri nas ni reguliran poklic, kar pomeni, da tudi ni zakonske podlage, ki bi narekovala zanj minimalno izobrazbo ali usposabljanje.

Na preseku teh težav, na eni strani pomanjkanja kadrov v zdravstvu in na drugi neobstoječe regulacije psihoterapije v zasebni sferi, pa so nekateri našli svoj poslovni model. Ura pri večini ponudnikov psihoterapije na trgu vas bo stala od 50 pa do 150 evrov. In čeprav se za psihoterapevta ni mogoče izobraziti na kakšnem od javnih visokošolskih zavodov (z izjemo ljubljanske teološke fakultete, ki ponuja program zakonske in družinske terapije), to možnost vseeno ponujajo zasebni ponudniki. Denimo na Fakulteti za uporabne družbene študije v Novi Gorici – zasebni fakulteti Boruta Rončevića in Mateja Makaroviča, obeh simpatizerjev SDS, ki je bila ustanovljena v času prve Janševe vlade – in ljubljanski podružnici sicer dunajske Univerze Sigmunda Freuda (SFU), ki jo je v Slovenijo leta 2013 pripeljal Miran Možina, po izobrazbi psihiater. Trenutno je v postopku pridobitve akreditacije na Nacionalni agenciji za kakovost v visokem šolstvu še dodiplomski študijski program uporabnih psihoterapevtskih študij, ki se bo izvajal na Novi univerzi Petra Jambreka, na Alma Mater Europea pa bodo letos prvič ponudili dvosemestrski študij psihoterapevtske propedevtike. Šolnine za posamezen letnik študija na teh fakultetah znašajo od približno tri tisoč do skoraj šest tisoč evrov.

Prvi pozivi, da bi bilo treba »divji zahod« na tem področju urediti, so stari že 20 let, spisani so bili tudi predlogi zakona, a so navadno obležali v predalu. Po precej razgreti razpravi, ki je spet postavila na različna bregova klinične psihologe in psihiatre ter »psihoterapevte« oziroma terapevte, ki delujejo zunaj zdravstva, je ministrstvo za zdravje junija letos vendarle predstavilo osnutek zakona o psihoterapevtski in kliničnopsihoterapevtski dejavnosti.

Kaj ta pravzaprav prinaša? Če nekoliko strnemo, zakon ločuje med psihoterapevti in kliničnimi psihoterapevti. Oboji bi za izvajanje psihoterapevtske dejavnosti potrebovali licenco – to bi pridobili za obdobje sedmih let, opravljanje psihoterapije brez licence pa bi se kaznovalo z globo do 5000 evrov – in bi morali biti vpisani v register psihoterapevtov in kliničnih psihoterapevtov. Do licence bi lahko psihoterapevti prišli z izobrazbo, pridobljeno po kateremkoli univerzitetnem študijskem programu druge stopnje, vendar bi morali skupno opraviti najmanj 1900 ur različnih usposabljanj, od tega najmanj 100 ur kroženja po zdravstvenih ustanovah (psihiatrične klinike, psihiatrične bolnišnice in centri za duševno zdravje). Klinični psihologi pa bi morali poleg tega opraviti tudi najmanj 100 ur dodatnega izobraževanja na področju psihopatologije in namesto 100 ur opraviti 200 ur kroženja po zdravstvenih ustanovah. Pri čemer bi se jim priznavale tudi ure usposabljanja, ki so bile del izobraževanja na akreditiranem študijskem programu ali specializacije. Za pridobitev licence kliničnega psihoterapevta je predvidena tudi starostna meja 28 let.

Zakon določa prehodno obdobje. Ponudniki psihoterapevtskih storitev bi morali morebitna manjkajoča usposabljanja opraviti  v osmih letih po uveljavitvi zakona, tisti, ki bi želeli pridobiti licenco, pa bi imeli za to na voljo največ štiri leta. V tem obdobju bi še naprej lahko izvajali psihoterapevtsko obravnavo, kot so jo do takrat. Zdravstveni minister naj bi, v sodelovanju s stroko, določil dovoljene psihoterapevtske pristope, predlog zakona pa prinaša tudi možnost, da bi minister določil najvišjo dovoljeno ceno psihoterapevtske obravnave zunaj javnozdravstvene mreže.

Vendar pa je zakon naletel na neodobravanje pri zdravstveni stroki in tudi terapevtih. Na ministrstvu so v času javne razprave, ki se je končala konec avgusta, prejeli skoraj 500 pripomb k zakonu, ki jih trenutno pregledujejo, preden ga bodo poslali v nadaljnji postopek. A ostajajo pozitivni. »Veseli nas, da toliko ljudi ta tema zanima in da so se aktivno vključili v javno razpravo. Več ko je predlogov in več ko je različnih pogledov, boljši zakon lahko naredimo,« so zapisali na ministrstvu. Psihiatrinja dr. Mojca Zvezdana Dernovšek, ki je bdela nad pripravo zakona na ministrstvu, pa je v intervjuju za N1 ocenila, da so z ravnovesjem nelagodja in nezadovoljstva na obeh straneh, pri zdravstveni stroki in terapevtih, očitno na »dobri poti«.

»Strokovnjaki s področja psihiatrije, klinične psihologije in otroške psihiatrije opozarjamo na resne pomanjkljivosti predloga zakona. To nikakor ne kaže na ’dobro pot’, temveč dejstvo, da je predlog zakona nesprejemljiv,« je ob tem kritična dr. Sana Čoderl Dobnik, klinična psihologinja in predsednica Zbornice kliničnih psihologov Slovenije. »Ministrstvo za zdravje bi moralo pri njegovi pripravi upoštevati stroko, ljudi, ki razumejo, kaj je duševna motnja in kaj pomeni zdravljenje, pri tem pa predvsem imeti v mislih dobrobit pacientov. Predlog zakona tako ne le išče hitre rešitve, pač pa se želijo oblikovati bližnjice, s katerimi bi bili vsi zadovoljni. A zdravljenje duševnih motenj in stisk ne sme in ne more biti stvar kompromisa,« je prepričana.

Zdravstvena stroka vztraja, da je področje psihoterapije znotraj zdravstvenega sistema že urejeno in da zato ni potrebna dodatna zakonodaja za izvajanje psihoterapije kot metode zdravljenja duševnih motenj. Ustvarjanje novega poklica kliničnega psihoterapevta brez zahteve po zdravstveni izobrazbi bi bilo po njihovem strokovno in etično sporno. Je pa, po drugi strani, treba začeti regulirati storitve, ki se prodajajo kot psihoterapija zunaj zdravstvenega sistema, zato predlagajo jasno ločnico: psihoterapija naj ostane regulirana v okviru zdravstvene zakonodaje, dejavnosti, imenovane »psihoterapija« v predlogu zakona, pa naj se preimenujejo v »psihosocialno svetovanje«, ki se izvaja zunaj zdravstva.

Kot zgleden model urejanja psihoterapije zunaj zdravstva se omenja Norveška, kjer je ta regulirana v zakonu o alternativnem zdravljenju, ločnica med strokovnjaki, ki zdravijo, in tistimi, ki zagotavljajo podporo zunaj zdravstvenega sistema, pa jasna.

Delo z ljudmi, ki imajo resne duševne težave, namreč zahteva strokovnjake s poglobljenim znanjem in izkušnjami. »Fakultete, ki niso povezane z zdravstvom in kjer v večini ne učijo zdravstveni strokovnjaki, ne morejo dosegati zahtevanih znanj in potrebnih kompetenc. Študenti zasebnih fakultet prav tako ne gredo skozi zdravstveni sistem in ne pridobijo nujnih izkušenj, ki so potrebne za delo s pacienti z duševnimi motnjami,« razlaga Sana Čoderl Dobnik. »Sam predlog zakona pa predvideva odločno prekratek čas usposabljanja, kar nikakor ni dovolj za zagotavljanje varne in kakovostne oskrbe pacientov z duševnimi motnjami.«

»Edino, kar sama vidim dobrega v procesu sprejemanja tega zakona, je večja prisotnost področja duševnega zdravja v javnem diskurzu,« ob zakonu razmišlja dr. Andreja Mikuž, klinična psihologinja in vodja centra za duševno zdravje otrok in mladostnikov v Zdravstvenem domu Ljubljana. »Obžalujem pa, da kot družba in kot država nismo dovolj zreli, da bi ločevali profesionalno od osebnega in strokovno od laičnega ter dali vsakemu svoj prostor.« Zdi se, nadaljuje, kot da so gonilna sila procesa zakonskega urejanja področja pravzaprav izvajalci aktualnih in bodočih študijev psihoterapije, ki študente izobražujejo, za zdaj v Sloveniji še neobstoječ poklic. »Od uvedbe novega poklica bi prav ti imeli tudi izredne finančne koristi.«

Prav ti pa zakonu nasprotujejo, ker da je nestrokoven in neustaven. Ločitev na psihoterapevte in klinične psihoterapevte bi po njihovem omejila dostop do psihoterapevtskih storitev zunaj zdravstvenega sistema, ker psihoterapevti ne bi smeli delati z uporabniki z duševno motnjo. Kritični so, češ da zakon daje osrednje mesto usposabljanju po društvih in ne akademskemu izobraževanju, namesto da bi s spodbujanjem akademizacije povečal možnosti za financiranje študija iz javnih sredstev. Sporno pa se jim zdi tudi, da bi ministrstvo določalo cene na trgu, saj da bi s tem kršilo evropsko zakonodajo glede prostega trga.

»Neurejenega področja ne moremo urediti z zakonom, ki bo neurejenost še povečal. Boljše brez zakona kot slab zakon,« je prepričan Miran Možina, direktor SFU Ljubljana. »Problema šarlatanstva ne moremo reševati s tem, da prepovemo delo psihoterapevtom, ki že delajo z ljudmi z najtežjimi oblikami duševnih težav in motenj. To je absurd. Imamo strašen problem dostopa in kvalitete psihoterapije v javnem zdravstvu. Podatki Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije kažejo, da 60 odstotkov denarja porabimo za površinske pogovore. Velik denar torej plačujemo za nekaj, kar sploh ni psihoterapija.« Duševne stiske, značilne za starejše ali mlajše, ljudi s psihotičnimi težavami ali dolgotrajno depresijo, anksiozno motnjo in podobno, našteva, ni mogoče dati v eno samo škatlo in jih reševati izključno v okviru zdravstva.

Hkrati pa je do zakona kritičen tudi zato, ker težišče izobraževanja po njegovem postavlja na društva in ne na akademsko izobraževanje. »Psihoterapija, kar se akademizacije tiče, je v različnih stopnjah razvoja po Evropi in svetu. Vendar ljudje gledajo nazaj, kjer je absolutno bilo težišče izobraževanja po inštitutih in društvih. Prehod, da se izobraževanje psihoterapije akademizira, je v teku. Vendar zakoni se ne pišejo za preteklost, pišejo se za prihodnost – da omogočijo razvoj,« zaključi Možina.

Za zgled pogosto postavljajo Avstrijo, kjer je psihoterapija priznana kot samostojen poklic, ki ga od leta 1990 ureja poseben zakon. Psihoterapevtsko dejavnost lahko izvaja samo, kdor je opravil splošni del izobraževanja (psihoterapevtsko propedevtiko, ki traja od enega do treh let) ter psihoterapevtsko specializacijo (ta traja od treh do šest let, odvisno od psihoterapevtskega pristopa). Bodoči terapevti pa lahko izbirajo med več kot 20 uradno priznanimi psihoterapevtskimi pristopi. Do leta 2026 naj bi Avstrija, v skladu z novelo zakona, osnovno izobraževanje za psihoterapevta prenesla na javne univerze.

Vendar pa je to področje po Evropi urejeno različno. Izvajanje dejavnosti v približno polovici držav določa poseben zakon. Tako kot v Sloveniji psihoterapija ni priznana kot samostojen poklic še v Italiji, na Madžarskem in v Latviji, ampak je dejavnost, ki jo lahko izvajajo le tisti z medicinsko izobrazbo.

Na Hrvaškem je začel zakon o psihoterapevtski dejavnosti veljati predlani, kot gospodarsko dejavnost jo lahko izvajajo pooblaščeni psihoterapevti ali svetovalni terapevti. Prvi morajo imeti zaključen študij s področij, kot so medicina, psihologija ali socialno delo, in štiriletno psihoterapevtsko usposabljanje, drugi pa univerzitetni študij in najmanj triletno usposabljanje. Nad urejanjem področja bdi krovna zbornica psihoterapevtov, področje pa ne spada pod ministrstvo za zdravje, temveč pod resor za socialo. Tudi v Nemčiji je pred štirimi leti začel veljati nov zakon o psihoterapiji, ki je uvedel novo pot izobraževanja za psihoterapevta, in sicer petletni študij (triletni dodiplomski ter dvoletni magistrski), ki se zaključi s strokovnim izpitom. Po opravljenem izpitu oseba pridobi naziv »psihoterapevt« in licenco, nato pa se lahko dodatno usposablja in po petih letih pridobi še naziv »specialist psihoterapevt«, kar mu omogoči, da lahko zaprosi za dovoljenje za samostojno izvajanje psihoterapevtskih storitev tudi v okviru javnega zdravstva. V Franciji obstajata dva različna naziva: psihoterapevt, ki je zakonsko urejen poklic znotraj zdravstva, in psihopraktik, ki ni reguliran. V drugem primeru gre za nekoga, ki zagotavlja podporo ljudem v stiski, tako kot naziv psihopraktik pa se lahko uporabljajo tudi poimenovanja, kot so terapevt za pomoč, praktik za pomoč ali svetovalec.

Za kakšno pot se bo naposled odločila Slovenija?