Kdo bo zmagal? Javno zdravstvo ali zasebni interesi?

Javna razprava o noveli zakona o zdravstveni dejavnosti je končana, ministrstvo je prejelo več kot sto pripomb. V začetku novembra, torej čez dva tedna, naj bi čistopis zakona najprej sprejela vlada in nato naj bi šel v obravnavo v državni zbor. Če bo šlo vse po načrtih, bi lahko zakon, s katerim želi koalicija jasneje potegniti ločnico med javnim in zasebnim zdravstvom, začel veljati z začetkom leta 2025. Ali bo prinesel pričakovane učinke, torej okrepitev javnega zdravstva, pa ostaja odprto vprašanje. Upor zdravniških organizacij proti tej reformi je namreč silovit, nasprotujejo mu praktično vsa njihova združenja, pa tudi številni zdravniki ne sedijo križem rok, ampak iščejo poti, kako bi se izognili novi ureditvi. Nekateri njihovi načrti so tudi precej drzni, nekateri zdravniki in celo predstojniki oddelkov pa pozivajo svoje kolege kar h kolektivnim odpovedim delovnih razmerij, da bi tako bolnišnice prisilili k sprejemu njihovih pogojev.

Pri tem za zdaj vodijo radiologi. V letošnjem letu je bilo ustanovljenih že 121 novih zdravstvenih podjetij, največ s področja radiologije. O velikih premikih na tem področju pričajo že tedenske novice o odhodih radiologov iz bolnišnic. Ta mesec je na primer radiologe izgubila šempetrska bolnišnica. »Radiologa, ki sta dala odpoved delovnega razmerja, sta kot razlog odhoda iz naše bolnišnice navedla novelo zakona o zdravstveni dejavnosti. Ob tem nista razkrila informacije, kam odhajata,« so nam odgovorili od tam. To sicer ni skrivnost. Lani je skupina radiologov iz te bolnišnice ustanovila zavod I-RAD ali Inštitut za radiologijo. Vodi ga radiolog Luka Kuštrin, ki je bil še nedavno zaposlen v šempetrski bolnišnici pri Novi Gorici, sicer sin dolgoletnega vodje sindikata Fides Konrada Kuštrina. Med ustanovitelji lahko najdemo predstojnika njihovega radiološkega oddelka Bena Repeta in bivšega vodja oddelka Gregorja Šavlija – vsi ti zdaj radiološke storitve spet ponujajo svoji bolnici po fleksibilnejših pogojih.

Čeprav imamo danes dvakrat toliko radiologov kot pred 20 leti – njihovo število je v tem času zraslo s 140 na skoraj 400 skupaj s specializanti –, je kriza na področju radiologije očitna. Redno zaposlene radiologe lahko danes najdemo le še v obeh kliničnih centrih, preostale bolnišnice si jih morajo sposojati. Radiologi so sprva začeli popoldansko delati v zasebnih podjetjih za slikovno diagnostiko, kot je ljubljanski Medilab, v Mariboru pa Fontana. Številni so nato zaposlitve zamenjali za delo v teh centrih. Naslednja stopnja v razvoju je bila ustanovitev skupnih zavodov, kot je že omenjeni Inštitut za radiologijo. A zdaj je pogost že nov pojav: radiološko stroko tudi v Sloveniji začenjajo prevzemati multinacionalke. Radiologija je lep primer, kam vodi privatizacija zdravstva. In sicer v slabše storitve za paciente, a tudi v mezdno delo samih radiologov. Ali kot nam je dejal eden od njih, ki ne želi biti imenovan: »Vaše MR-slike bodo verjetno že v kratkem analizirali Indijci, ti pa si bodo pomagali z umetno inteligenco.«

Vodja radiologov v UKC Ljubljana Dimitrij Kuhelj v teh dneh svoje zaposlene prepričuje, naj vložijo kolektivne odpovedi, da bi nato svoje storitve UKC ponudili prek podjetja.

Kako je to videti v praksi, sta nam opisala direktorica bolnišnice v Brežicah Anica Hribar in strokovni direktor bolnišnice v Novem mestu Boštjan Kersnič. Anica Hribar se spominja, da je že leta 2021 do njih prvič pristopilo hrvaško podjetje, registrirano na Dunaju z imenom Medical Bravo, ki ga vodi direktor Marko Slavica. Ker so v Brežicah potrebovali strokovnjake, ki bi jim analizirali slike, jim je omenjeno hrvaško podjetje ponudilo telemedicinske storitve, to je interpretacijo radioloških posnetkov. »Ob tem se nam je sicer porajalo veliko vprašanj. Recimo, v kakšnem jeziku bodo zdravniki pisali, kdo bo dejansko slike analiziral, kdo bo odgovoren za napake … tedaj so nam omenili, da v Sloveniji sodelujejo z radiologoma Ivanom Kosom in Rokom Dežmanom.« Cene, ki so jih ponudili, so bile sprva visoke, a so jih bili pripravljeni spustiti. »Prejšnji mesec so nam sporočili, da je vse urejeno in da lahko začnemo sodelovati,« pravi Anica Hribar. V Brežicah se za sodelovanje za zdaj niso odločili, ker bolj kot virtualne radiologe potrebujejo dežurne radiologe v fizični obliki, bodo pa pogodbe z njimi podpisale nekatere druge bolnišnice.

Predstavnik podjetja Medical Bravo Marko Slavica nam je pojasnil, da so v Sloveniji že obvestili zdravstveno ministrstvo o svojem načinu poslovanja in prejeli pozitivno mnenje, da so vrhunska ustanova, ki odpira vrata digitalni transformaciji zdravstvene oskrbe in sodelujejo že z 10 največjimi hrvaškimi bolnišnicami. »V Sloveniji pa smo poslali pismo o nameri bolnišnicam, kjer se je pokazala potreba, ter opravili predhodne razgovore za morebitno sodelovanje,« nam je sporočil. Podjetje Medical Bravo, nam je dejal Slavica, deluje prek svojega »telemedicinskega centra« na Dunaju, Zagrebu in Londonu. Samo na Hrvaškem na mesec obravnavajo 20.000 pacientov in ta posel zdaj želijo razširiti na Slovenijo, kjer se z bolnišnicami dogovarjajo o sodelovanju. Toda niso edini. Naslednja multinacionalka, ki želi v Sloveniji prevzeti radiološki trg, se imenuje Medical Cloud. Z njimi so pogodbo nedavno podpisali v Splošni bolnišnici Novo mesto.

Takšne oblike sodelovanja so morda sporne in prinašajo mnoga tveganja, toda v bolnišnici niti niso imeli izbire, kot nam je razložil njihov strokovni direktor Boštjan Kersnič. »Naši radiološki tehniki delajo preiskave, a ker nimamo dovolj radiologov, slike čakajo. Mi pa si ne moremo privoščiti čakanja, še sploh, če obstaja sum na resna obolenja.« Do takšnega velikega pomanjkanja radiologov pa je prišlo, ker se vsi selijo k zasebnikom. Odčitavanje radioloških slik je lahko namreč tudi zelo enostaven posel, kjer je zaslužek dober. »Če gre neki radiolog v ta posel, zelo veliko zasluži. Dela lahko od doma, iz fotelja, za različne zasebnike, delo ni stresno. Ko neki zaposleni to izkusi, se ne bo več zaposlil v javni bolnišnici,« razlaga Kersnič. Prejšnji teden je recimo mladi infektolog Federico Viktor Potočnik opisal, kako lepo se godi enemu od radiologov, ki je nedavno zapustil celjsko bolnišnico. »Vprašal sem ga, kako je v novi službi. Takoj je izstrelil, da je kot dan in noč. Domov ne hodi več izčrpan, zdaj ima energijo in čas za družino. Dela sicer več, ampak urejeno. Njegovo delo je cenjeno in plača je boljša,« je zapisal.

Živahni trendi na področju ustanavljanja zdravniških podjetij in aktivnosti zdravniških multinacionalk kažejo, da zdravstveni zasebniki v korenite spremembe ne verjamejo.

Vse to drži. A kratkoročno. Radiologi se množično selijo v zasebna podjetja, kjer so danes veliki zaslužki. Dejansko se velika večina slovenskih radiologov že ukvarja z najenostavnejšo in najbolj dobičkonosno dejavnostjo odčitavanja enostavnih slik v podjetjih, kot so ZSP Slikovna diagnostika, ljubljanski Medilab in mariborska Mc Fontana. V to smer gre veliko javnega denarja. Javna zavarovalnica je na primer leta 2021 za slikovno diagnostiko plačala 28,7 milijona evrov, leta 2022 že 36,3 milijona evrov, lansko leto pa 44,7 milijona evrov. Lani so radiologi opravili kar 377 tisoč analiz. A ker se zdravniki selijo v zasebna podjetja, se nihče v javnem zdravstvu več ne ukvarja z zahtevnejšimi primeri in zato tudi ni več dežurnih zdravnikov. »Nismo še tam, ampak če na primer dobimo otroka s sumom na vnetje slepiča, imamo lahko težave z diagnostiko,« nam je novomeške težave opisal Kersnič. Drugič, zaradi te privatizacije prihaja do inflacije nepotrebnih storitev. Sodeč po raziskavi, ki jo je julija letos naročila Evropska komisija, je v Sloveniji vsaka peta rentgenska slika nepotrebna. In končno, ta proces je tudi za zdravnike dolgoročno poguben.

Zdravniki, ki so danes tako navdušeni nad delom v zasebnem sektorju, bi se lahko spomnili, kam so ti procesi pripeljali njihove kolege iz drugih že pred tem privatiziranih panog. Ko so panoge privatizirane, kapital namreč prevzame vajeti ter spremeni strokovnjake v fizično delovno silo. To se je zgodilo s stomatologi. Slovenska zobozdravstvena podjetja v zadnjem času prevzemajo hrvaške družbe. Hrvaška zobozdravstvena skupina Adria Dental Group (ADG) je letos prevzela več slovenskih klinik. Po prevzemu koprske klinike Primadent januarja 2024 so maja prevzeli še ljubljanski Dentalni center Kovačič. Omenjeni hrvaški investicijski sklad Provectus Capital Partners je že tudi lastnik največjega centra za radiološko diagnostiko, to je ZSP Digitalna slikovna diagnostika. Ta dejansko hrvaški zdravstveni center s Ptuja je iz slovenske zdravstvene zavarovalnice (ZZZS) lani prejel kar devet milijonov evrov, lastnikom pa je prinesel kar 3,8 milijona evrov čistega dobička. Še večje dobičke kot zdravniki imajo na koncu torej menedžerji. To se zdaj ne dogaja le stomatologom ali radiologom, temveč tudi oftalmologom in še nekaterim drugim. Poleg zobozdravstva je hrvaško podjetje Provectus Capital Partners nedavno prevzelo sicer tudi zasebno kliniko za estetsko kirurgijo Juventina Clinic v Ljubljani.

Radiologija je verjetno za javno zdravstvo že izgubljena panoga, a mnogi zdravniki, ki so prepričani, da je ta pot prava, želijo v to smer zdaj potisniti še nekatere veliko pomembnejše specializacije. Analiza ene radiološke slike je za javno zavarovalnico vredna kakšnih 200 evrov, a poleg »navadnih« radiologov obstajajo na UKC Ljubljana še intervencijski radiologi, ki so dejansko kirurgi, le da ti z neinvazivnimi metodami, na primer skozi ožilje in s pomočjo radioloških naprav, odstranjujejo tumorje, zdravijo anevrizme in podobno. Njihovi posegi so vredni nekaj deset tisoč evrov, v ljubljanskem UKC pa jih vodi šef Kliničnega inštituta za radiologijo Dimitrij Kuhelj, po novem tudi gostujoči profesor na reški medicinski fakulteti. Kuhelj si očitno po vzoru prej opisanih hrvaških podjetij želi privatizirati tudi to panogo. Po naših informacijah Kuhelj v teh dneh svoje zaposlene, torej intervencijske radiologe na UKC Ljubljana, prepričuje, da bi vsi kolektivno dali odpovedi, se nato zaposlili v skupnem zavodu ter nato storitve ponudili nazaj bolnišnici – ki jih ta v tem primeru niti ne bi mogla zavrniti. Storitve intervencijskih radiologov so namreč nujno potrebne.

S Kuhljem smo o tem tudi govorili. Zgoraj opisanega načrta ni zanikal, dejal nam je, da so zaradi izredno zaostrenih razmer vse opcije odprte, a o njih z vodstvom UKC še ni govoril. »Zadeve so resne, drvimo v prepad,« nam je povedal. Po njegovem zdravnike javni sistem onemogoča, da bi bili fleksibilni. Sam si želi ostati v javnem sistemu, a naj bi bilo stanje v njem »katastrofalno«. Razmere so takšne, da je v njih težko delati, predvsem mladi naj bi imeli povsem drugačne, bolj materialne vrednote, zato naj bi se jim bilo nujno prilagoditi. Kuhelj nam je še omenil, da je lani v UKC izgubil štiri radiologe, ki so jim v zasebnih podjetjih ponudili tri- do štirikratnik plače predstojnika radiološkega oddelka na UKC, zato jih tudi ne obsoja. Zanikal pa je tudi svojo odgovornost za slabo opremljenost. UKC Ljubljana oziroma njihov klinični inštitut za radiologijo je namreč najpomembnejši, a hkrati najslabše opremljen radiološki oddelek v Sloveniji.

Posledično s tem paciente usmerjajo v zasebne centre, ki imajo koncesijo, ti pa lahko nato radiologom ponujajo višje plače. »Jaz sem zgolj odgovoren za določanje specifikacij, za nakupe je bila ves čas odgovorna nabavna služba UKC. Lahko vam pokažem na desetine elektronskih sporočil, v katerih sem jih opozarjal na razmere v našem oddelku,« je pojasnil.

Nekatere zdravstvene panoge, recimo radiologija, so danes že toliko privatizirane, da imajo podjetja prednost pred javnimi bolnišnicami.

Ali bo Kuhlju uspelo svoje zaposlene prepričati, da dajo odpovedi, je sicer veliko vprašanje, saj mnogi radiologi v UKC vendarle vidijo prednosti pred zasebništvom. Tako nam je recimo zgoraj omenjeni Rok Dežman pojasnil, da so ga leta 2022 v hrvaškem podjetju Medical Bravo res novačili, a je po predstavitvi njihove dejavnosti ugotovil, da podjetje ni ustrezno strokovno organizirano, prav tako pa mu takšen model dela ne pomeni izziva. »Zaposlen sem na Kliničnem inštitutu za radiologijo UKC Ljubljana, kjer delam že 14 let,« nam je odgovoril. »V trenutnem življenjskem obdobju si dela zunaj UKC Ljubljana praktično ne morem predstavljati, saj ustrezno strokovno oskrbo lahko pacientom nudim le v tako visoko strokovnem okolju, kot ga predstavlja UKC Ljubljana. Prav tako mi delo, ki ga opravljam v UKC, nudi osebno in strokovno zadovoljstvo, kar je verjetno občasno (vsaj ob tem, kako smo radiologi zadnje čase predstavljeni v javnosti) težko razumeti,« nam je sporočil.

S podobnimi izzivi se sicer srečujejo številne druge medicinske veje. Na področju družinske medicine je podobno. Po podatkih NIJZ smo imeli leta 2005 le 774 zdravnikov splošne medicine ali družinske medicine, letos jih je skupaj s specializanti že 1490, pa je danes kljub temu dostopnost pacientov do družinskih zdravnikov slabša. Zakaj? Po eni strani seveda zato, ker lahko zdravniki opredelijo manj pacientov, kot so jih nekoč, po drugi strani pa zaradi privatizacije: družinski koncesionarji z argumentom, da skrajšujejo čakalne dobe, opravljajo neskončno število storitev, a so zato novačili javne zdravnike, povzročali čakalne dobe v javnem delu zdravstva, pri koncesionarjih pa so si lahko zato izplačevali višje dobičke. Višji dobički pri zasebnikih so mogoči le, če so v javnem delu čakalne dobe. Ministrstvo za zdravje namerava zdaj ta razmerja urediti z novelo zakona o zdravstveni dejavnosti. Ena od ključnih sprememb te novele pa ne bodo strožji pogoji prehajanja javnih zdravnikov k zasebnikom, torej nove ovire in omejitve njihovega dela, ampak sprememba plačevanja koncesionarjev.

Tudi prej omenjene radiološke storitve, kjer največje dobičke pobira hrvaški sklad tveganega kapitala, se namreč zdaj plačujejo neomejeno, po realizaciji, kot se reče. Po novem pa bo recimo podjetje ZSP Slikovna diagnostika lahko opravila le toliko radioloških preiskav, kolikor redno zaposlenih radiologov bo v njem delalo. To bo veljalo za vse koncesionarje, tudi za koncesionarje družinske medicine, ki bodo po novem dobili le toliko denarja, kolikor programa bodo dobili, torej kolikor redno zaposlenih delavcev bodo imeli. To bo ključna sprememba. Javni zdravniki jim bodo pri tem lahko priskočili na pomoč le pri izvrševanju tega javnega programa, ne pa več samoplačniških storitev. Poleg tega bodo lahko zdravniki delali le v svojem imenu, kar pomeni, da neko podjetje v UKC Ljubljana ne bo moglo prevzeti radiološkega oddelka. In kot smo še izvedeli, na ministrstvu preučujejo še prepoved izplačil dobička pri koncesionarjih. Leta 2017 je ministrstvo za zdravje že prepovedalo, da bi si lahko koncesionarji izplačali dobičke, a je leta 2019 ustavno sodišče to določbo razveljavilo. Ministrstvo za zdravje pa zdaj preučuje, ali bi to prepoved lahko vrnili v sistem, a ne z zakonom, temveč bi prepoved vpisali neposredno v koncesijske pogodbe.

Ali bodo vse te spremembe ustavile privatizacijo zdravstva, ostaja vprašanje. Zaradi jasnejših razmejitev na ministrstvu za zdravje pričakujejo, da bo, kot se je izrazila ministrica Valentina Prevolnik Rupel, »zdravstvo zanihalo«. Javni del zdravstva utegnejo v še večjem številu zapuščati ortodonti, maksilofacialni kirurgi, ortopedi, radiologi, plastični kirurgi, dermatologi oziroma vsi tisti, ki na trgu lahko že zdaj dobro živijo. Tisti, ki so zdaj sedeli na dveh stolčkih, se bodo morali odločiti, kam oditi. A nekatere panoge, kot kaže prej opisani primer radiologije, so danes že toliko privatizirane, da imajo podjetja prednost pred javnimi bolnišnicami. Poleg tega pa tudi zelo živahni trendi na področju ustanavljanja zdravniških podjetij in aktivnosti zdravniških multinacionalk za zdaj kažejo, da zdravstveni zasebniki ne verjamejo, da bo sploh prišlo do res korenitih sprememb.