»Reforme so se lotili pri strehi, namesto pri temeljih«

Kaj je po vašem največja hiba slovenskega zdravstva?

> Slaba organizacija in slaba povezanost med izvajalci zdravstvene dejavnosti na primarni in sekundarni ravni. Seveda je razmere lahko kritizirati, veliko težje pa je ponuditi konkretne in v praksi uresničljive rešitve. Z vprašanjem organizacije zdravstva se ne ukvarja le Slovenija, ampak tudi številne druge države po svetu. Poglejte, kako si za spremembo zdravstvenega sistema prizadeva sedanji ameriški predsednik. Organizacija zdravstva je povezana z materialnimi zmožnostmi. V Sloveniji, žal, še vedno živimo v prepričanju, da mora država poskrbeti za naše zdravje.

Pred kratkim se je končala javna obravnava osnutka zakona o zdravstveni dejavnosti. Ta prvi zakon iz reformnega svežnja temelji na mnenju ministra za zdravje Boruta Miklavčiča, da je naš zdravstveni sistem dober, vendar je zanj premalo denarja. Je težava res le v pomanjkanju denarja?

> Za organizacijsko spremembo ne zadošča le denar. Poglejte ZDA. Za zdravstvo namenjajo skoraj 16 odstotkov bruto domačega proizvoda, hkrati pa petina Američanov nima niti osnovnega zdravstvenega zavarovanja. Če seštejemo ves denar, ki se zliva v slovensko zdravstvo, torej tudi denar iz žepa samoplačnikov in vse donacije, ga je v našem zdravstvu kar precej. Lani je proračun za slovensko zdravstvo znašal dobri dve milijardi evrov, kar je dobrih tisoč evrov na prebivalca. Denarja torej ni malo, vprašanje pa je, ali je dovolj transparentno in premišljeno porabljen.

Pred časom ste dejali: »Naivno je verjeti, da se z reformo zdravstva ne bodo zmanjšale pravice. Kdor to obljublja, zavaja javnost in ne vidi, kar se dejansko že dogaja.« Katere sedanje pravice bi bilo mogoče odpraviti ali vsaj racionalizirati?

> Pravice so se 'de facto' že zmanjšale in posredno povečale prispevne stopnje, ko smo prisiljeni v samoplačništvo, čeprav imamo v obveznem in dodatnem zavarovanju 'de iure' zagotovljene pravice. Obvezno zavarovanje nam na primer zagotavlja pravico do ultrazvoka, toda ker je v javnem zdravstvu dolga čakalna vrsta, lahko do te pravice hitro pridemo samo tako, da plačamo. Čeprav se sliši še tako heretično, je treba znova temeljito premisliti, ali so res vse pravice iz zdravstvenega zavarovanja nujno potrebne ali pa bi se dalo nekatere zmanjšati ali celo odpraviti. Dejstvo je, da nobeno gospodarstvo ne more dovolj hitro slediti razvoju zdravstva in s tem povezanim čedalje višjim stroškom. Vprašati se torej moramo, koliko denarja je še smiselno nameniti zdravstvu oziroma kdaj pridemo do točke, ko gre za razmetavanje. Naj ponazorim s primerom. Pošteno bi bilo, da bi za ležanje v bolnišnici prispevali del svojega dohodka v obliki participacije. Se pravi, da bi nam obvezno in dopolnilno zdravstveno zavarovanje krilo le stroške zdravljenja, za hotelske storitve v bolnišnici, torej za spanje in hrano, pa bi morali vsaj nekaj prispevati neposredno iz žepa. Pred časom sem na Inštitutu za varovanje zdravja dobil podatek, da je v Sloveniji okoli 14 milijonov oskrbnih dni na leto. Če odštejemo vse tiste, ki nimajo svojih dohodkov ali pa so njihovi dohodki izjemno nizki, torej otroke, brezposelne in vse, ki živijo pod pragom revščine, nam ostane približno deset milijonov oskrbnih dni. Če bi morali za vsak oskrbni dan prispevati po deset evrov, bi na letni ravni v zdravstveno blagajno pridobili dodatnih sto milijonov evrov. Tak sistem imajo v Avstriji, kjer je treba participacijo plačati za hotelski del bolnišničnih storitev in tudi za zdravila. Zanimivo je, da je bil moj predlog o uvedbi participacije deležen precejšnjega nasprotovanja kolegov. Ampak za božjo voljo - če ima nekdo dva tisoč evrov plače in je mesec dni v bolnišnici, zakaj ne bi mogel prispevati 300 evrov za hotelski del bolnišničnih storitev? Ne nazadnje je participacijo mogoče vezati na osebni dohodek, se pravi, da bi tisti z višjimi dohodki prispevali več kot tisti z nižjimi dohodki. Enako velja za zdravila. Če bi morali plačati vsaj simboličen znesek, na primer pet evrov za škatlico ali določen odstotek glede na ceno zdravila, bi imeli občutek, da so zdravila nekaj vredna.

Saj zdravila na recept niso brezplačna. Plačamo jih prek zdravstvenega zavarovanja.

> To sicer drži, kljub temu pa bi bilo smiselno, da se vsaj za nekatera zdravila prispeva simboličen znesek. Ne pravim, da bi morali participacijo uvesti za vsa zdravila. Izvzeti bi morali tista, ki so življenjskega pomena, na primer inzulin. Ne vidim pa nobenih ovir, da participacije ne bi uvedli za zdravila, s katerimi se na primer znižuje koncentracija holesterola v krvi, še zlasti kadar gre za ljudi, ki še niso preboleli nobene bolezni, povezane z aterosklerozo. Precejšnji prihranki so možni tudi pri medicinsko-tehničnih pripomočkih. Skrajno neracionalno je, da nam bergel po prenehanju uporabe ni treba vrniti. Zakaj ne bi uvedli kavcije, ki bi jo dobili nazaj samo, če bi jih vrnili?

Veliko denarja bi bilo mogoče prihraniti tudi tako, da se zdravila ne bi predpisovala za več mesecev vnaprej ...

> Pred časom sem se zavzemal za to, da bi bolniki v lekarni dobili samo po eno škatlico zdravil, ker takšna količina pri akutni bolezni praviloma zadošča za eno zdravljenje. Naj kot primer navedem antibiotik sumamed. To zdravilo je pakirano za eno kuro in nobene potrebe ni, da bi se bolniku predpisale po tri škatlice hkrati. Ali pa zdravila, ki se jemljejo vsak dan po ena tableta in so praviloma pakirana tako, da škatlica zadostuje za ves mesec. Za takšne primere bi zadoščalo, če bi zdravnik recept napisal enkrat, nato pa bi lekarna bolniku vsak mesec izdala novo škatlico na podlagi prvega recepta. Tako bi zmanjšali število obiskov pri zdravnikih, saj so ti pogosto namenjeni zgolj pisanju receptov. Ne pozabimo, da gre tu za milijone, ki se mečejo stran, ko ljudje dobijo po pet ali šest škatlic zdravila hkrati, nato pa jih ne porabijo, ker prej umrejo ali ker zdravilom poteče rok trajanja. Res je sicer, da so zdravniki krivi, ker zdravila predpisujejo za več mesecev vnaprej, ampak tega ne bi mogli početi, če bi jim bilo s predpisi prepovedano. Pa še nekaj bi dodal. Strah pred predpisovanjem zdravil po učinkovinah se mi zdi pretiran. Imamo zdravila z isto učinkovino, ki jih proizvajajo različne farmacevtske družbe. Razlike med temi zdravili tako rekoč ni. Zato je bilo predlagano, da bi zdravnik na recept napisal zgolj učinkovino, bolnik pa bi v lekarni dobil tisto zdravilo, ki bi bilo takrat na zalogi ali ki bi ga država nabavila. Nekateri temu ugovarjajo, češ da bo tako prevladala samo ena farmacevtska družba, druge pa bodo izrinjene s trga. Gledano s konkurenčnega vidika je ta strah mogoče res upravičen. Gledano z vidika stroke pa nikakor ne, ker je za stroko vseeno, kdo je proizvajalec.

Težava pri participaciji je, kje potegniti mejo, da ne bi ogrozili preživetja socialno najbolj ogroženih kategorij prebivalstva.

> Se strinjam. V Avstriji je meja postavljena tako, da participacije za zdravila in za hotelski del bolnišnične oskrbe ni treba plačati približno tretjini prebivalstva. Izvzeti so brezposelni, nosečnice, šoloobvezni otroci ... Z makroekonomskega vidika je plačilo participacije veliko bolj smiselno kot zvišanje prispevnih stopenj, saj bi s slednjim še dodatno obremenili gospodarstvo in ga tako naredili nekonkurenčnega. Naslednja stvar, ki bi jo bilo mogoče odpraviti brez škode za bolnike, so nekatere vrste zdraviliškega zdravljenja. Vem za več ljudi, ki imajo vsako drugo leto pravico do dveh tednov brezplačnega zdraviliškega zdravljenja samo zato, ker imajo status pregnancev druge svetovne vojne in ker imajo neko kronično obolenje. Mislim, da je to preveč liberalen način. Zdraviliško zdravljenje bi moralo biti iz javnih sredstev krito samo, kadar se z njim skrajša čas hospitalizacije, se pravi, da bolnik v bolnišnici namesto treh tednov preleži le teden dni, preostala dva tedna pa se rehabilitira v zdravilišču.

Je smiselnejša uvedba participacije ali več dodatnih zavarovanj?

> Po mojem bi morali še pred sprejetjem novega zakona o zdravstveni dejavnosti uvesti dodatna zavarovanja, na primer za tiste, ki ne živijo zdravo ali ki se ukvarjajo z ekstremnimi športi. Obstaja veliko ljudi, ki si nadstandardna zavarovanja zlahka privoščijo. Hkrati pa bi morali Vzajemno vrniti v sklop ZZZS, se pravi, da bi sedanje prostovoljno zavarovanje postalo del obveznega zavarovanja.

Kaj pa tisti, ki si nadstandardnih zavarovanj ne morejo privoščiti?

> Takšnih je približno 30 do 35 odstotkov in zanje bi morala poskrbeti država. Jasno je, da od ljudi, ki živijo pod pragom revščine, ni mogoče zahtevati visokih doplačil. Lahko pa bi plačevali vsaj simboličen znesek. Saj tudi pri avtomobilih obstajajo različne vrste zavarovanj, od obveznega do različnih dodatnih zavarovanj, kot je na primer zavarovanje za primer toče. Z uvedbo različnih dodatnih zavarovanj bi ljudi spodbudili k odgovornejšemu odnosu do zdravja, hkrati pa bi skrajšali čakalne dobe, ki so rakasta rana slovenskega zdravstva. Dodatno zavarovanje bi nam omogočilo, da bi k zdravniku lahko prišli takoj, zavarovalnica pa bi nam pozneje povrnila sredstva, ki bi jih plačali za pregled. Če bi uvedli dodatna zavarovanja, ne bi več potrebovali samoplačniških ambulant.

Slovenija se rada zgleduje po Skandinavcih. Malokdo pa ve, da na Švedskem, kjer nimajo dodatnega zavarovanja, vsaka občina določi višino zneska, ki jo medicinske sestre, splošni zdravniki in zdravniki specialisti bolnikom lahko zaračunajo za vsak obisk. Neposredna doplačila iz žepa so uvedli, da bi zmanjšali nepotrebne obiske pri zdravnikih. Pri čemer zakonodaja doplačila omejuje tako, da se pacientu za obiske v obdobju 12 mesecev ne sme zaračunati več kot sto evrov ...

> Participacija bi bila tudi pri nas zelo vzgojna. Še vedno namreč nismo dojeli, da se je družbeni sistem spremenil in da ne živimo več v socializmu, ko so bile vse zdravstvene storitve navidezno brezplačne, zdravstvene ustanove pa so lahko imele milijonske izgube. V kapitalizmu se je treba tudi v zdravstvu obnašati tržno.

Ta trenutek je ključno vprašanje, ali bo šla Slovenija tudi v zdravstvu po poti ameriškega pridobitniškega kapitalizma ali po do človeka prijaznejši poti katere od skandinavskih držav. Verjetno se strinjate, da se nam v prihodnje ne obeta nič dobrega, če bo zdravstvena storitev postala tržno blago.

> Ameriški sistem res ni nekaj, po čemer bi se zgledovali. Zgled so lahko zdravstveni sistemi nekaterih evropskih držav, predvsem Avstrije, Švedske, Finske, Norveške in Danske. Pred kratkim sem pisal članek o odškodninah za primer strokovnih napak. V Sloveniji je zdravnik že ob najmanjši strokovni napaki, pa naj bo ta domnevna ali dokazana, privezan k sramotilnemu stebru. Mediji ga prikazujejo skoraj kot kriminalca. Na Švedskem je zdravnik obsojen samo za res veliko malomarnost ali strokovno napako, vso odškodninsko odgovornost pa plačujejo regijski zavodi za zdravstveno zavarovanje.

Po mnenju zdravniških organizacij osnutek zakona o zdravstveni dejavnosti ni sprejemljiv. Minister Miklavčič pa pravi, da je osnutek zakona deležen naklonjenosti številnih slovenskih bolnišnic. Kako vi gledate na ta osnutek - je vsaj na načelni ravni sprejemljiv ali bi ga morali v celoti zavreči?

> Napaka je, da zakon ni bil pisan v sodelovanju s stroko, pri čemer ne mislim le na zdravnike, pač pa tudi na druge zdravstvene delavce. Poleg tega bi bil boljši, če javne razprave ne bi omejili samo na tri poletne mesece, ko je bilo veliko ljudi na dopustih. Kljub temu pa ne bi rekel, da ga je treba v celoti zavreči. Eden temeljnih očitkov, ki ga v zvezi z zakonom izrekajo zdravniške organizacije, je povezan s strogo ločitvijo javne in zasebne zdravstvene dejavnosti. V prihodnje naj bi ne bilo več dovoljeno, da bi zaposleni v javni zdravstveni ustanovi sočasno imeli še koncesijo ali da bi delali pri zasebnem izvajalcu brez koncesije. Po mojem takšne skrajne rešitve niso dobre. Treba je poiskati srednjo pot, tudi zato, ker je omejevanje pravice do dela protiustavno. Ne razumem, zakaj je sporno, če zdravnik v prostem času dela v zasebni ambulanti. Saj tudi politiki lahko hkrati opravljajo funkcijo poslanca in župana, predavajo na fakultetah in imajo svoja zasebna podjetja. V mnogih ambulantah na Polikliniki vsako leto prekoračimo plan, ki nam ga plača zavarovalnica. Lahko bi sicer delali več, a ker nam zavarovalnica tega ne prizna, je dodatno delo gratis. Zakaj torej zdravnikom ne bi omogočili, da v prostem času delajo pri drugem delodajalcu? Se pa strinjam, da se jim to lahko dovoli šele, ko opravijo vse obveznosti v matični ustanovi. Veste, kaj se mi zdi veliko bolj vprašljivo? Kako razvrstiti ljudi na preiskave ali operacije glede na stopnjo nujnosti. Tu ima ključno vlogo zavarovalnica, ki mora z nadzorom preprečevati preskakovanje čakalnih vrst.

V zdravniških organizacijah trdijo, da bo posledica novega zakona o zdravstveni dejavnosti podaljšanje čakalnih dob.

> To absolutno drži. Čakalne dobe so tudi posledica tega, da zavarovalnica ne more plačati vseh potreb prebivalstva, zato bi bilo za odpravo čakalnih dob treba spremeniti sistem financiranja zdravstva.

Torej bi bilo veliko bolj logično, če bi najprej sprejeli zakon o zdravstvenem varstvu in zavarovanju, da bi videli, s kakšnimi viri in sredstvi država sploh razpolaga?

> Tako je. Reforme zdravstva so se lotili pri strehi, namesto pri temeljih. Pametno bi bilo, da bi spremembe uvajali postopoma, tako da bi najprej skušali urediti osnovno zdravstvo, šele nato pa bi se lotili sekundarne in terciarne ravni. Zdravstvo je preveč resna dejavnost, da bi težave reševali 'ad hoc', saj so posledice premalo premišljenih rešitev lahko slabe ali celo nevarne. Seveda je naivno pričakovati, da bomo s spremembami vsi zadovoljni, hkrati pa je več kot očitno, da so potrebne tudi spremembe, ki ne bodo dobro sprejete.

Kako gledate na omejitev trajanja koncesij na deset let? Se v tako kratkem obdobju sploh splača vlagati zasebni denar v ordinacijo in naprave?

> Logike takšne omejitve ne razumem. Koncesija mora biti trajna, ker je vse drugo neumnost. Nedavno sem bral intervju s kolegom kardiologom, ki je koncesijo dobil med prvimi v Sloveniji, že leta 1992. Povedal je, da je od takrat do danes v opremo ordinacije vložil približno pol milijona evrov. Jasno je, da se mu tako velik vložek v desetih letih ne more povrniti.

Zdravniški zbornici se zdi nesprejemljivo, da se bodo koncesijske pogodbe revidirale za nazaj, ker zdravniki ne bodo mogli vračati najetih posojil, če bodo morali koncesije vrniti ali če bodo prisiljeni delati neposredno za plačilo uporabnikov.

> Če koncesionar korektno izpolnjuje pogodbo, ki jo je sklenil z zdravstveno zavarovalnico, ne razumem, zakaj bi jo bilo treba revidirati. Revizija je smiselna samo, če se pogodba krši. Dejstvo je, da poti nazaj ni. Zato je smiselneje razmišljati, kako bi sedanje koncesionarje intenzivneje vključili v javno zdravstvo, še zlasti v opravljanje dežurne službe. Na primarni ravni to že delajo, na bolnišnični ravni pa je zelo malo zdravnikov koncesionarjev, ki bi opravljali dežurno službo. To se še posebej pozna v času počitnic in praznikov. Bolniki so se zaradi tega prisiljeni zateči na urgenco bolnišnic tudi takrat, ko sploh ne gre za nujne primere. V 17 letih, odkar imamo zasebno zdravstvo, smo pridobili toliko izkušenj, da bi bilo na tem področju dobro vpeljati spremembe, ni pa treba, da so radikalne.

Kako bi bilo po vašem smiselno urediti delo zdravnikov?

> Še najboljša rešitev se mi zdi ustanovitev zdravniških zadrug oziroma skupinskih praks, ko bi specialisti posamezne specialnosti opravljali storitve v enem ali več zavodih. To bi omogočalo večjo fleksibilnost in boljši pretok znanja. Zdravnik specialist bi bil lahko za štiri ure na dan zaposlen v eni ustanovi, preostali delovni čas pa bi opravil v kaki drugi regionalni bolnišnici ali v osnovnem zdravstvu. Zavod bi z njim sklenil individualno pogodbo, s čimer bi presegli sedanje plačevanje po uravnilovki. Seveda bi bila ta rešitev smiselna samo za tiste specialnosti, ki so kadrovsko podhranjene. Žal je v laični in strokovni javnosti toliko nasprotovanja temu predlogu, da ga po vsej verjetnosti še dolgo ne bo mogoče uresničiti.

Osnutek zakona o zdravstveni dejavnosti predvideva specializacijo bolnišnic. Stacionarni oddelek posamezne dejavnosti bo bolnišnica lahko imela samo, če bo dovolj velik, da bo strokovno in ekonomsko zagotavljal celovito obravnavo pacientov 24 ur na dan vse dni v letu. Se vam zdi takšna rešitev pametna ali se strinjate s tistimi, ki opozarjajo, da se bo s tem še poslabšala dostopnost zdravstvene oskrbe?

> Mislim, da je to eden boljših predlogov zakona, ker vnaša racionalizacijo tam, kjer je ta res nujna in smiselna. Naj pojasnim na primeru. Lani je bilo v Sloveniji 19 tisoč porodov, od tega skoraj sedem tisoč v ljubljanski porodnišnici, drugi pa v preostalih 13 porodnišnicah po državi. To navajam zato, ker po strokovnih merilih velja, da mora imeti porodnišnica vsaj dva tisoč porodov na leto ali vsaj tri do štiri porode na dan, da se šteje za varno. Na Gorenjskem je okrog dva tisoč porodov, pa imamo kljub temu dve porodnišnici, kar je povsem negospodarno. Najmanj, kar mora imeti splošna bolnišnica, je interni oddelek, kirurgija, otroški oddelek in ginekologija. Pri nas pa imamo splošne bolnišnice, kjer so pediatrični oddelki tako minimalno zasedeni, da se je treba vprašati, ali se jim tak oddelek res splača imeti. Sam sem zdravniško prakso začel pred 35 leti v bolnišnici Golnik. Takrat je bila to vrhunska jugoslovanska ustanova za pljučne bolezni. Znotraj bolnišnice je deloval manjši internistični oddelek, ki pa je bil zaradi podhranjenosti strokovnega kadra bolj pastorek kot resen oddelek. Vsaka splošna bolnišnica mora storitve, od katerih je neposredno odvisno življenje, na primer možnost začasne elektrostimulacije srca, zagotavljati neprekinjeno. Slovenija potrebuje dva klinična centra, v Ljubljani in Mariboru, ter sedem ali največ osem močnih regijskih splošnih bolnišnic. Nedavno je zelo zavrela kri, ko je minister Miklavčič omenil splošno bolnišnico Brežice. Po mojem je bil revolt neupravičen. Splošna bolnišnica v Brežicah je po razpadu nekdanje SFRJ izgubila precej pomena. Pred tem je v Brežicah živelo veliko vojaških družin, zato je bil njen obstoj smiseln. Danes, ko je lahko pacient iz Brežic v 20 minutah v novomeški bolnišnici, pa pravega razloga za obstoj splošne bolnišnice v Brežicah in še kje ni več. Boljše bi bilo, da bi se specializirala za tista področja, kjer vlada pomanjkanje, na primer za zdravljenje starejših. Treba se je zavedati, da bolnišnice stroškov nimajo samo s plačami, ampak tudi z laboratoriji, rentgenom, vzdrževanjem in ogrevanjem prostorov, s kuhinjo, pralnico in z vso drugo infrastrukturo, kar zelo podraži obratovanje majhnih splošnih bolnišnic.

V Sloveniji imamo samo eno zavarovalnico za obvezno zdravstveno zavarovanje, v Nemčiji pa imajo kar 290 bolniških blagajn. Bi morali tudi pri nas pri obveznem zavarovanju uvesti konkurenco in tako ZZZS prisiliti k drugačnemu odnosu do bolnikov?

> Slovenija se težko primerja z Nemčijo, ker imamo 40-krat manj prebivalstva. Se pa strinjam, da ne bi bilo nič narobe, če bi imeli tudi pri nas dve do tri konkurenčne zavarovalnice za obvezno zavarovanje in seveda neomejeno število zavarovalnic za dodatno zavarovanje, pri katerih bi se lahko zavarovali za različne vrste tveganj.