Razbijalec mitov

Edzard Ernst je pred 17 leti zapustil ugleden položaj, ki ga je imel na dunajski medicinski fakulteti, in se preselil v Veliko Britanijo. Tam je na Univerzi v Exeterju ustanovil oddelek za komplementarno medicino in postal prvi profesor komplementarne medicine na svetu. Zdravilci so bili najprej navdušeni nad tem, da njihova stroka dobiva znanstveno zaledje, a to navdušenje je hitro splahnelo. Nasprotno velja za zdravnike. Dr. Ernst se je odločil, da bo raziskal učinkovitost alternativnih terapij, pri tem pa si je za dokazovanje učinkovitosti postavil enaka pravila, kot veljajo v uradni medicini. Danes velja za eno največjih avtoritet na svojem področju. Je avtor več kot 700 znanstvenih člankov, pred dvema letoma pa je z znanim britanskim poljudnoznanstvenim piscem Simonom Singhom izdal knjigo Trick or Treatment?, v kateri sta skupaj predstavila znanstvene dokaze o (ne)učinkovitosti posameznih alternativnih terapij. Lani je izšel slovenski prevod knjige Zdravilo ali slepilo?. Komplementarna medicina je najpogosteje opredeljena kot raba alternativnih terapij za dopolnitev postopkov uradne medicine, izraz alternativna medicina pa naj bi označeval enake terapije, kadar se uporabljajo kot nadomestek za uradno medicino. Dr. Ernst sicer pravi, da se mu ne zdi preveč koristno govoriti o definicijah, sploh na področju, kot je komplementarna/alternativna medicina, kjer se posamezni terapevtski postopki tako zelo razlikujejo med seboj. Koristneje je govoriti o posameznih terapijah, poudarja.

Po vaših raziskavah za približno 95 odstotkov alternativnih terapij ni dokazano, da so učinkovitejše od placeba. Pri kolikšnem deležu pa gre dokazano za prevaro?

> To je skoraj nemogoče z gotovostjo dokazati. Tudi če imate tisoč raziskav, ki vse kažejo, da je homeopatija neučinkovita, še vedno obstaja možnost, da bi bila učinkovita pod drugimi pogoji, pri zdravljenju drugega stanja. Dokazovanje nedelovanja je tako rekoč nemogoče. Vendar z akumuliranjem negativnih rezultatov lahko z vedno večjo verjetnostjo sklepamo, da je homeopatija neučinkovita. Sploh pa, v interesu bolnikov je, da se vsaka metoda zdravljenja obravnava kot neučinkovita, dokler ni dokazov o nasprotnem.

So katere od znanstveno dokazano učinkovitih alternativnih metod učinkovitejše od zdravljenja enakega stanja z metodami uradne medicine?

> Za odgovor na to vprašanje bi potrebovali študije z neposrednimi primerjavami, ti podatki pa večinoma niso na voljo oziroma ne obstajajo. Na voljo je nekaj podatkov o učinkovitosti šentjanževke v primerjavi z antidepresivi, ki kažejo, da sta obe metodi približno enako učinkoviti. Za zdravljenje bolečin v hrbtu, pri čemer sta učinkoviti masaža in akupunktura, so možnosti v uradni medicini zelo omejene. Morda bi bil to še najboljši primer za odgovor na vaše vprašanje. Še enkrat pa poudarjam, da raziskave, ki bi lahko verodostojno odgovorile nanj, večinoma še niso bile opravljene.

S kakšno metodo se lotevate dokazovanja učinkovitosti alternativnih terapij?

> Randomizirana klinična raziskava je daleč najboljše orodje za ugotavljanje učinkovitosti zdravljenja. Ko se nabere več takih raziskav za posamezno metodo, lahko naredite sistematični pregled vseh objavljenih podatkov. Torej, zelo zaupam kliničnim raziskavam, če je mogoče, pa še sistematičnim pregledom in metaanalizam z raziskavami pridobljenih podatkov.

Vendar pa večina zdravilcev trdi, da klinične raziskave niso primerne za ugotavljanje učinkovitosti njihovih metod, ker njihovo zdravljenje temelji na individualnem ukvarjanju z bolnikom in je lahko pri enaki bolezni pri različnih pacientih zelo različno.

> Individualizacija ne izključuje kliničnih raziskav. Lahko vzamete sto pacientov in jih naključno razdelite v dve skupini. Prvo skupino individualizirano zdravi homeopat, druga skupina pa je deležna enakega postopka, le da namesto homeopatskega pripravka dobi placebo. To je randomizirana klinična raziskava. Prišel sem do ugotovitve, da tisti zagovorniki alternativnih terapij, ki takim raziskavam nasprotujejo, tega ne razumejo. Prepričan sem, da je to najboljše orodje. Do zdaj mi še nihče ni pokazal boljšega.

Dejansko pa je bilo opravljenih nekaj kliničnih raziskav, ki so na primer ugotovile, da je homeopatija učinkovitejša od placeba.

> Prav zato je treba takrat, ko je na voljo več kliničnih raziskav, opraviti sistematičen pregled, ki posamezne podatke postavi v širši okvir. Ko to storite pri homeopatiji, ugotovite, da vsi podatki skupaj ne govorijo v prid temu, da bi bila homeopatija boljša od placeba.

Če je tako veliko alternativnih terapij tako zgrešenih, kako si razlagate to, da jih uporablja in vanje verjame toliko ljudi, tudi zelo inteligentnih?

> Delno zato, ker hočejo verjeti, delno zato, ker so obupani, delno zato, ker je uradna medicina včasih precej grozna, kar se tiče odnosa med zdravnikom in pacientom, in jo komplementarna medicina na tem področju prekaša. Delno je za to odgovoren tudi vaš poklic. Novinarji napišejo veliko nesmislov o komplementarni medicini. Na spletu je več kot 50 milijonov spletnih strani o komplementarni medicini in velika večina prodaja popolne nesmisle. Človek je bombardiran z napačnimi informacijami.

Kako pa bi razložili toliko pozitivnih osebnih izkušenj z alternativnimi terapijami?

> Osebne izkušnje vam ne morejo povedati ničesar o učinkovitosti posamezne terapije, ker gre za nenadzorovan »eksperiment« in nikakor ne moremo z gotovostjo trditi, kaj bi se zgodilo, če ne bi bili deležni te terapije. Te izkušnje so lahko posledica učinka placeba, lahko so posledica naravnega toka bolezni, lahko so posledica normalizacije nekega ekstremnega stanja med boleznijo, zapoznelega učinka prejšnjih dokazano učinkovitih terapij. Na podlagi anekdot je nemogoče dokazati, da je izboljšanje bolezenskega stanja posledica terapije.

Bi morali po vašem mnenju alternativne terapije, ki so dokazano učinkovite, šteti k uradni medicini?

> Ko je učinkovitost metode zdravljenja dokazana s primernimi postopki, ki se uporabljajo v uradni medicini, je ta metoda dokazano učinkovita in bi jo morali uporabljati pri rutinski oskrbi bolnikov. Načeloma ni prav nobene razlike, ali ima zdravilni učinek rastlina, akupunkturna igla, kirurški nož ali izdelek farmacevtske industrije.

Bi torej morali z izrazom alternativna medicina označevati zgolj nedokazano učinkovite terapije?

> Načeloma je to res, vendar je proces integracije teh terapij v rutinsko zdravniško oskrbo zelo dolgotrajen. Dokler jih uradna medicina ne sprejme, veljajo za dokazano učinkovite alternativne terapije, to pa je dejansko svojevrsten paradoks, ki je mogoč zaradi počasnega napredka na nekaterih področjih medicine.

Je mogoče, da so nekatere alternativne terapije učinkovite, vendar tega z današnjim znanjem še ne moremo razumeti?

> To je možno. Vendar morda res ne vemo, kako deluje akupunktura, znamo pa preveriti njeno učinkovitost - z randomiziranimi kliničnimi raziskavami. Tudi za aspirin dolgo nismo vedeli, kako deluje, vedeli pa smo, da deluje. Za bolnike je predvsem pomembno, da zdravilo deluje.

Bi morali katere od alternativnih terapij po vašem mnenju prepovedati?

> Vsekakor. Če neko zdravljenje ni dokazano učinkovito, hkrati pa imate dokaze, da je lahko nevarno za bolnika, potem je razmerje med tveganjem in koristjo negativno. Nobenega takega postopka zdravljenja ne bi smeli uporabljati. Med alternativnimi terapijami je kar precej takih primerov. Dober primer so kiropraktični posegi v predelu vratu, ki so dokazano lahko nevarni in ne zagotavljajo koristi. Če bi lahko odločal, bi bili ti posegi med prvimi, ki bi jih prepovedal. Poudariti pa moram, da gre pri ra-ziskavah za verjetnost, ne pa za gotovost, da neka terapija ni učinkovita.

Kaj je sploh največja škoda, ki jo povzročajo alternativne terapije?

> Verjetno največjo škodo povzročijo takrat, ko se uporabljajo kot alternativa uradni medicini. Večinoma sicer ni tako, navadno so zgolj dodatek k postopkom uradne medicine. V tem primeru bi bil boljši izraz komplementarna medicina. Če pa se uporabljajo kot alternativa uveljavljenim postopkom zdravljenja, potem lahko tudi tako neškodljivo zdravilo, kot je zelo razredčeno homeopatsko zdravilo, ki nikakor ne bi moglo povzročiti neposredne škode, povzroči posredno škodo. Če se to zgodi pri bolniku z rakom, mu bo skrajšalo življenje. Na splošno je to najpogostejša in največja nevarnost pri rabi alternativnih terapij.

Podpirate zahtevo, da bi morali zdravilci, ki prakticirajo metode zdravljenja, ki niso dokazano učinkovite, to razkriti svojim pacientom?

> Menim, da je popolna obveščenost bolnika etični imperativ. Temu se dandanes ne bi smel izogniti nihče, ki se ukvarja z zdravljenjem. Obveščenost vključuje podatek o verjetnosti, da bo zdravljenje učinkovito, o morebitnih tveganjih, ki jih prinaša, o alternativnih in morda učinkovitejših metodah zdravljenja itd. To je izjemno pomemben element, ki ga zdravilci zelo zapostavljajo. Pacient, ki obišče kiropraktika, ni obveščen o morebitnih tveganjih, ni seznanjen s tem, da mu terapija morda ne bo pomagala. To se bo po mojem spremenilo, ko bodo te terapije bolj razširjene in bolj regulirane, ko bodo morale spoštovati etična pravila.

Se ne strinjate, da so alternativne terapije lahko tudi koristne, če uspešno spodbudijo učinek placeba tam, kjer ga zdravnikom uradne medicine prav zaradi etičnega postulata obveščenosti bolnika ne uspe?

> Učinek placeba lahko zelo pozitivno vpliva na bolnika, to je res. Zato je maksimiranje učinka placeba pozitivna stvar. Ne vem pa, zakaj tega ne bi zmogli tudi zdravniki uradne medicine. Z izkazovanjem razumevanja, sočutja in pozornosti je to povsem mogoče. Za spodbuditev učinka placeba ni treba lagati. Obstajajo etični načini maksimiranja učinka placeba in dobri zdravniki so to vedno izkoriščali.

Vendar zdravniki večinoma nimajo časa za izkazovanje sočutja, dolgotrajno pozornost.

> To je samo logistična ovira. Zdravniki bi vsekakor morali imeti dovolj časa za posameznega bolnika. Če ga nimajo, je s sistemom nekaj narobe. Takih napak v sistemu uradne medicine je precej in to tudi večinoma pojasni priljubljenost alternativnih terapij.

Bi se strinjali, da so alternativne terapije koristne, kadar bolniki dejansko ne potrebujejo zdravljenja, temveč zgolj neko avtoriteto za pomirjujoč pogovor. V smislu, da so zaradi tega čakalne vrste v ordinacijah zdravnikov uradne medicine vsaj malo krajše.

> Prvič, dvomim, da bi bil tak terapevt avtoriteta. Drugič, ne znam si predstavljati, kako bi se bolnik z zdravstveno težavo o njej pogovarjal z nekom, ki nima primerne izobrazbe za postavljanje diagnoze. Tudi glavobol ali bolečina v vratu se lahko izkaže za posledico razvijajočega se raka, zato potrebujete ustrezno izobraženega zdravstvenega delavca. Koncept, po katerem lahko zdravilci poskrbijo za manjše zdravstvene težave, je obsojen na neuspeh in je lahko tudi zelo nevaren, saj obstaja možnost neodkritja resnega bolezenskega stanja.

Katere določbe bi po vašem moral vključevati vsak zakon, ki ureja zdravilstvo?

> Vsaka regulacija tega področja bi si morala prizadevati predvsem za odpravo možnosti povzročanja škode bolnikom. Za to sta potrebni transparentnost in primerna usposobljenost zdravilcev, prav tako pa njihova zavezanost etičnim merilom, kakršna veljajo v uradni medicini. Med temi pa je seveda na prvem mestu zahteva, da se morajo pri izbiri metode zdravljenja opirati na dokaze. Tukaj pa, žal, naletimo na težavo. Če bi se moral homeopat pri izbiri metode zdravljenja opirati na dokaze, potem sploh ne bi smel opravljati svojega dela. Tu imamo kavelj 22 in na tem mestu razprave postanejo zelo težavne. Prav tako obstaja nevarnost, da bi zdravilci regulacijo izrabili za povečevanje svojega ugleda in referenc, za postavitev ob bok zdravnikom uradne medicine. Samo to, da je področje regulirano, bi lahko bolnike zavedlo v prepričanje, da za učinkovitost terapij obstajajo trdni dokazi. Obstaja napetost med pozitivnimi in negativnimi učinki, ki jih lahko prinese regulacija. Torej, regulacija mora biti zelo stroga in mora zagotavljati delovanje na podlagi znanstvenih dokazov.

Zaradi svojega dela ste med zagovorniki alternativne medicine vse prej kot priljubljeni. Ste bili kdaj deležni groženj, so vas skušali očrniti?

> Skoraj vsak dan. Obstaja veliko spletnih strani, na katerih kritizirajo moje delo, dobivam sovražna pisma, sem tarča poskusov diskreditacije, češ da sem lutka farmacevtske industrije. Glavni tajnik princa Charlesa (velik zagovornik alternativne medicine, op. p.) je pisal mojim nadrejenim in jih pozval k preiskavi mojega dela. Notranja preiskava je trajala 13 mesecev, obravnavali so me kot krivega, dokler se mi ne dokaže nedolžnost. Grozilo mi je, da bom izgubil službo. Nobeden od očitkov se ni izkazal za utemeljenega, vendar od takrat le s težavo dobivamo finančna sredstva za raziskave. Najverjetneje bomo zaradi pomanjkanja sredstev v letu in pol prisiljeni zapreti naš oddelek.