1. Kreativna statistika

Mešanje pojavnosti in umrljivosti

Trditve v knjigi Mateje Černič. "Tako v laični kot v strokovni javnosti je močno zasidrano prepričanje o tem, da smo s cepivi (natančneje, s precepljenostjo večinskega dela populacije) izkoreninili ali vsaj pomembno zmanjšali pojavnost nalezljivih bolezni. Ali, če čisto nič drugega, omilili resnost bolezni. Cepljenje naj bi bilo primarni ali celo edini dejavnik zmanjšane umrljivosti in določenih bolezni … Pojavnost sama po sebi nam o bolezni kot taki ne pove prav ničesar (stopnja umrljivosti nam pove vsaj to, kako smrtonosna je, kar je precej bistven podatek) … " Iz zgornjih podatkov je jasno razvidno, da cepljenje ni igralo prav nikakršne, niti minimalne vloge pri zmanjšanju umrljivosti zaradi ošpic. Prav pri vseh kategorijah je umrljivost upadla za več kot 99% oz. za 125-161-krat že pred uvedbo rutinskega cepljenja. Trditi ali namigovati, da je cepljenje igralo kakršnokoli vlogo pri zmanjševanju umrljivosti zaradi ošpic, je navadna laž.« (str. 75-104)

Že skozi celotno zgodovino cepljenje spremljajo tudi nasprotovanja, ki pa pogosto izvirajo iz strahu in nepopolne priprave ter razumevanja znanstvenih prispevkov. V številnih člankih oz. izjavah nasprotnikov cepljenja pogost problem predstavlja zamenjava pojmov oz. mer, kot je razvidno tudi iz citata zgoraj.

Pojavnost bolezni je omenjena v prvem stavku, nato pa je zamenjana z umrljivostjo, o kateri je govora preostanek poglavja. S tem je argument speljan z dejanske trditve, ki jo postavlja medicinska stroka (»cepljenje je močno zmanjšalo pojavnost določenih bolezni«) na trditev, ki je medicinska stroka ni nikoli postavila in je sploh ne zagovarja (»cepljenje je primarni ali celo edini dejavnik, ki je vplival na velik padec umrljivosti zaradi nalezljivih bolezni v začetku 20. stoletja«).

Tovrstno zavajanje lahko nepozornega bralca pripelje do popolnoma napačnega sklepanja o učinkovitosti in uporabnosti cepljenja. Za pravilno interpretacijo statističnih podatkov moramo razumeti, kaj posamezen pojem oz. mera dejansko pomeni.

Umrljivost

Umrljivost je mera, ki nam pove, kakšen delež populacije za neko boleznijo umre. Je mera, ki je odvisna od pojavnosti (kakšen delež populacije za neko boleznijo zboli) in preživetja (kakšen delež obolelih bolezen preživi*). Cepljenje zniža pojavnost bolezni in s tem le posredno vpliva na umrljivost. Če pa se v nekem obdobju močno poveča preživetje, bo umrljivost seveda že zaradi tega drastično upadla.

Kot ugotavlja že avtorica, so v obdobju prvega uvajanja cepljenja različni dejavniki močno izboljšali preživetje in s tem vplivali na umrljivost. V začetku 20. stoletja so se med drugim izboljšale prehrana, socialne razmere in higiena. Predvsem pa je velikanske premike doživela medicina, katere razcvet je pomenil veliko izboljšanje preživetja.** Zdravniki so se naučili bolje zdraviti komplikacije bolezni, ki so prej pomenile visoko verjetnost za smrt.

S tem ko se avtorica osredotoča le na umrljivost in druge vplive nanjo, cepljenje predstavi kot povsem nepomembno. To seveda ne drži. Zmanjšana umrljivost še ne pomeni, da ljudje za boleznimi niso obolevali. Cepljenje pa učinkovito preprečuje prav to. S cepljenjem torej primarno vplivamo na pojavnost bolezni.

Pojavnost

Pojavnost je mera, ki nam pove, kakšen delež populacije za neko boleznijo zboli. V zvezi s cepljenjem je pojavnost najpomembnejša in najbolj ilustrativna mera, ki jo lahko spremljamo. Cepljenje je namreč ukrep, s katerim želimo v prvi vrsti preprečiti pojavljanje bolezni pri posamezniku. Na pojavnost seveda vpliva tudi npr. higiena, vendar je pri večini bolezni, ki jih preprečujemo s cepljenjem, higiena postranskega pomena. Ti virusi se namreč pogosto prenašajo na način, ki ga zgolj s higieno ni mogoče preprečiti.

S tem, ko preprečimo, da bi se z določeno boleznijo ljudje sploh okužili, ne zmanjšamo le števila smrtnih izidov. Zmanjšamo tudi zaplete bolezni, ki lahko kvaliteto življenja hudo poslabšajo. Pri otroški paralizi je vsem znana invalidnost, pri ošpicah in oslovskem kašlju je pogosta pljučnica, pri drugih boleznih se lahko pojavljajo vnetje možganov, nevrološke težave, avtoimunske bolezni, trombocitopenija, slepota, gluhost, kongenitalne okvare srca in možganov, neplodnost, rak, artritis in še mnogi drugi zapleti, ki ali podaljšajo čas okrevanja ali pa dolgoročno zmanjšajo kakovost življenja. (1–8)

Sklep in grafični prikaz

Umrljivost se je zaradi zgoraj naštetih vzrokov v 20. stoletju izrazito zmanjšala. Umrljivost je tako boljši prikaz učinkovitosti zdravstvenega sistema pri preprečevanju smrti pri obolelih in ni primerna za prikaz učinkovitosti cepljenja. To moramo namreč spremljati preko pojavnosti bolezni zaradi okužb. S tem ko preprečimo okužbo, preprečimo tudi možnost hudih komplikacij zaradi bolezni.

Če primerjamo graf umrljivosti, ki ga avtorica uporablja v knjigi, z grafom, ki kaže pojavnost bolezni in s tem dejansko učinkovitost cepljenja, je razlika očitna.

Preživetje

Dodatni pomislek je, da avtorica ves čas govori o umrljivosti (delež ljudi, ki umre za boleznijo v populaciji), zanemarja pa preživetje (delež obolelih ljudi, ki bolezen preživi). Ko avtorica na grafih prikazuje stopnjo smrti, se ta nanaša na število umrlih na 100.000 oseb v splošni populaciji. To lahko bralca zavede k misli, da je bolezen manj nevarna, kot je v resnici. Avtorica na primer za tetanus navaja, da je (v določenem obdobju) stopnja smrti 0,01, kar se zdi izjemno malo. Kategorija, ki jo opazuje, pa je celotna populacija, ne le število okuženih. Vzame torej vse primere tetanusa v določenem letu in jih deli s številom vseh ljudi v populaciji. Tako se stopnja smrti zdi na grafu izjemno nizka, čeprav bi, če bi spremljala kategorijo okuženih ljudi, videla, da za tetanusom kljub primerni moderni medicinski oskrbi umre vsak deseti oboleli.

Glede na to, da avtorica opravičuje izbiro umrljivosti namesto pojavnosti z argumentom, da umrljivost bolje kot pojavnost pokaže, kako nevarna je bolezen, se zdi to v tem konkretnem primeru nesmiselno. Če stopnjo smrti gledamo glede na celotno populacijo, nam namreč ne pove ničesar zelo relevantnega, le koliko ljudi je za določenim vzrokom umrlo v celotni populaciji. Ne vemo pa, koliko ljudi se je okužilo in kakšen delež okuženih je umrl. Ne pove niti koliko je bilo hospitaliziranih, pri kolikih so se pojavili zapleti in koliko jih bo do konca življenja trpelo za posledicami bolezni.

Zaključek

Pri interpretaciji statističnih podatkov moramo biti torej zelo pazljivi, saj si sicer ustvarimo povsem napačno predstavo o nekaterih metodah, v tem primeru npr. o cepljenju. To lahko vodi v upad precepljenosti, kar pa lahko povzroči ponovne izbruhe nalezljivih bolezni. Cepljenje dokazano zmanjša število okuženih ljudi, posledično jih manj doživi hude zaplete zaradi bolezni, seveda pa jih manj tudi umre. V kombinaciji z drugimi uveljavljenimi praksami (kot je npr. higiena) se lahko pred nalezljivimi boleznimi izjemno dobro zaščitimo, s tem pa izboljšamo kvaliteto življenja.

Viri:

1. DE G. Measles Virus. Fields Virol. 2013;1042–69. (https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/meas.html)

2. The Center for Disease Control and Prevention. Mumps. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 2015. p. 247–60. (https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/mumps.html)

3. Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S. Rubella Virus. [Internet]. Vol. 2, Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases: The pink book. 2015. p. 325–40. (https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/rubella.html)

4. Centers for Disease Control and Prevention. Poliomyelitis. Epidemiol Prev Vaccine-Preventable Dis. 2015;53:160. (https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/polio.html)

5. Centers for Diseace Control and Prevention. Hepatitis B. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 2015. p. 149–74. (https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hepb.html)

6. CDC. Pertussis. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, The Pink Book. 2015. p. 81–100. (https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/pert.html)

7. Murphy JR. Corynebacterium Diphtheriae. Med Microbiol. 1996;107–18. (https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/dip.html)

8. Centers for Disease Control and Prevention. Haemophilus Influenzae Type B. Epidemiol Prev Vaccine-Preventable Dis. 2015;101–13. (https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hib.html)

9. Gorham J. A medical triumph: the iron lung. Respir Ther [Internet]. 9(1):71–3. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10297356)

10. Prevention NRC (US) D of HP and D. Vaccine Supply and Innovation [Internet]. Vaccine Supply and Innovation. 1985. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25032425)

11. REPORT OF The Lancet Special Commission ON THE RELATIVE STRENGTHS OF DIPHTHERIA ANTITOXIC SERUMS. Lancet [Internet]. 2018 Jan 20;148(3803):182–95. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(01)72399-9 (http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(01)72399-9/abstract)

12. Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal Disease. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 2015. p. 279–96. (https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/pneumo.html)

13. Centers for Disease Control and Prevention (U.S.). Influenza. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 2015. p. 187–208. (https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/flu.html)

14. Podolsky SH. The changing fate of pneumonia as a public concern in 20th-century: America and beyond. Vol. 95, American Journal of Public Health. 2005. p. 2144–54. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1449499/)

*Poroča se npr. kot delež bolnikov, ki so še živi določeno število let po diagnozi. Lahko pa govorimo tudi o smrtnosti (delež bolnikov, ki za določeno boleznijo umre), vendar tega pojma ne uporabljamo, da ga ne bi zmotno zamenjali z umrljivostjo.

**V zgodnjem 20 . stoletju so v rabo prišla železna pljuča, mehanski aparat, ki omogoča dihanje (9). Pred tem so pacienti, ki so imeli zaradi poliomielitisa paralizirane dihalne mišice, praviloma umrli, z železnimi pljuči pa so lahko živeli še desetletja, čeprav je bila njihova kvaliteta življenja močno zmanjšana. Odkar cepimo proti poliomielitisu, smo bolezen skoraj izkoreninili, zato tudi železna pljuča niso več potrebna.

V poznem 19. stoletju je v rabo prišel antitoksin davice (10) – protitelesa, izolirana iz krvi okuženega konja. Čeprav je imelo zdravilo samo mnogo stranskih učinkov, zaradi česar se ga v Evropi sploh ne dobi več, v ZDA pa samo s posebno prošnjo, je bil ta antitoksin najboljša možnost, ki so jo ljudje imeli pred cepljenjem in je močno znižal število smrti za davico v 20. stoletju. To odkritje je bilo imenovano za največji dosežek v boju z akutnimi nalezljivimi boleznimi (11) v 19. stoletju. V zgodnjem 19. stoletju je v rabo prišel tudi antitoksin tetanusa, ki je bil pridobljen na enak način in je močno znižal umrljivost zaradi tetanusa, čeprav ta še vedno ubije vsakega 10. obolelega.

Za pljučnico zboli vsak 20. okuženi z ošpicami (1), vsak 20. okuženi z oslovskim kašljem (6) in vsak 10. s pneumokokno okužbo (12), ki je glavni vzrok pljučnice. Med vodilne vzroke spada tudi okužba s Hemophilius influenzae b (8). Je tudi najpogostejša komplikacija gripe (13). Pred 20. stoletjem je bila pljučnica eden izmed vodilnih vzrokov smrti v populaciji (30-40% smrtnost) (14). Daleč največji vpliv pa so imeli antibiotiki, ki so jih začeli uporabljati v 20. stoletju. Ti so močno zmanjšali umrljivost zaradi bakterijskih bolezni, kakršni sta tuberkuloza in bakterijska pljučnica.