Andrej Trampuž, infektolog iz prestižne berlinske bolnišnice: »Privatizacija zdravstva je pot v pekel«

»Privatizacija zdravstva je pot v pekel«

Andrej Trampuž je eden od v tujini najbolj prepoznavnih slovenskih zdravnikov. Kmalu po specializaciji v Ljubljani je 15 let delal v Švici, nato je bil tri leta zaposlen na kliniki Mayo v ZDA, zadnja leta pa vodi infekcijski oddelek v največji in najprestižnejši evropski bolnišnici Charité v Berlinu in svojo fundacijo Pro-Implant, prek katere svetuje drugim zdravnikom pri zapletih z implantati. Trampuž ob obiskih v Sloveniji pogosto opisuje svoje izkušnje z različnimi zdravstvenimi sistemi po svetu. Te so sedaj spet aktualne, saj naj bi slovenski poslanci konec tega meseca končno ukinili komercialno, dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Zaradi česar pa se krepijo tudi nasprotne pobude. Tako je denimo minuli teden NSi v sodelovanju z zdravniško zbornico v parlamentarni postopek vložila »interventni« zakon, s katerim bi izenačili javne in zasebne izvajalce zdravstvenih storitev. Trampuž je prepričan, da je to napačna pot.

Kako je pravzaprav prišlo do tega, da ste pristali v najprestižnejši evropski bolnišnici? 

Na to kliniko sem se preselil iz Švice pred šestimi leti, ker so mi ponudili ustanovitev in vodenje specializiranega infekcijskega oddelka, na katerem bi zdravili zapletene infekcije, povezane z implantati v srčni kirurgiji, ortopediji, nevrokirurgiji in plastični kirurgiji. Danes je na tem oddelku 12 zdravnikov, ki se aktivno ukvarjamo z zdravljenjem zapletenih okužb, tudi tistih, ki jih povzročajo bakterije, odporne proti večini danes znanih antibiotikov. Bolniki prihajajo z vseh celin, sodelujemo pa z najboljšimi kirurgi po svetu, tudi iz Slovenije. Poleg tega imamo 18 raziskovalcev, ki v laboratoriju in na kliniki raziskujejo nove metode za prepoznavanje in zdravljenje infekcij.

Pred tem ste delali v znani ameriški kliniki Mayo, zaposleni ste bili tudi v Švici in kratek čas celo v podeželski bolnišnici v Zambiji. V Sloveniji je zdravniški ceh v preteklosti postavljal tujim zdravnikom najrazličnejše ovire. Kako so vas sprejeli v tujini? 

Povsod po svetu je velika konkurenca in iz tujine sprejemajo le najboljše. Če nimaš dodane vrednosti, je zelo težko. Švica je denimo znana tudi po tem, da ščiti svoje domače zdravnike pred konkurenco iz tujine, prav tako je v ZDA. Tam so me recimo sprejeli predvsem zato, ker sem k njim prinesel denar in projekte ter patente. Delal sem tako rekoč z denarjem in znanjem iz Evrope, klinika pa je predvsem pobirala dobičke.

Zdravstvo je v ZDA zadnja leta ena od osrednjih političnih tem. Ste med delom v ZDA zaznali nezadovoljstvo ameriških zdravnikov nad stanjem v njihovem sistemu?

Mayo sicer ni zasebna klinika, ampak je fundacija, ki deluje s pomočjo denarja, ki jim ga darujejo bolniki. Je ena redkih, ki ne oskrbuje le tistih pacientov, ki za posege plačajo, ampak vse, ki potrebujejo storitev. V ZDA je Mayo seveda izjema. Klinika se trudi delati na podlagi pozitivnih vzgibov, ameriški zdravstveni sistem pa je na splošno slab, odvisen je od tega, koliko denarja imaš, ne pa, kaj potrebuješ. Je kapitalistično usmerjen v slabšalnem smislu besede. Ko sem sam delal v ZDA, predsednik Obama še ni predstavil ideje o uvedbi splošnega zdravstvenega zavarovanja. Tedaj je bilo v državi na milijone nezavarovanih ljudi. V tistem času smo v Mayu oskrbovali vse, tudi tiste, ki so jih preostale bolnišnice zavračale.

Slovenija ne sme ponoviti napak, ki so jih naredile druge države, tudi Nemčija, kjer so recimo problem poskušali rešiti z večjim angažmajem zasebnikov.

Glavni vzrok izzivov, s katerimi se spoprijema zdravstvo po vsem svetu, zaradi česar se po svetu tudi podaljšujejo čakalne dobe, pa je verjetno staranje prebivalstva, drži? 

Res je. Prebivalstvo se stara in ljudje so zaradi tega tudi vse več bolni. Narava je predvidela, da bomo živeli tam nekje do 40. leta starosti in ne tako dolgo, kolikor živimo sedaj. Do bolezni, s katerimi se danes spopadamo, od degenerativnih do nevroloških, kot je demenca, večinoma prihaja zato, ker umetno podaljšujemo človekovo življenje. Z vidika genetike naša telesa na to niso pripravljena. Medicina je zato vse dražja, a tudi vse učinkovitejša. A na splošno se mi zdi, da je vendarle še veliko potenciala. Ne zgolj tehničnega, tudi organizacijskega: če danes pacienta zdravi tim zdravnikov, je zdravljenje veliko cenejše in učinkovitejše, kot če se z njim ukvarja en sam.

V katerem od okolij, v katerih ste delali, se je medicina najbolj približala temu idealu? 

V Švici. V Švici se denimo poskušajo izogniti nepotrebnim preiskavam ter izbirati načine zdravljenja, ki so smiselni. Nekoga, ki je 90 let star in tako bolan, da mu povsem očitno nikoli več ne bomo mogli povrniti normalnega življenja, lahko danes zelo dolgo vzdržujemo na aparatih. Je pa vprašanje, kako smiselno je takšno početje, ki je tudi izredno drago.

Nekateri slovenski politiki in zdravniki so prepričani, da bi bilo lahko zdravstvo učinkovitejše, če bi v njem dopustili več podjetniške svobode. Vi imate izkušnje s tega področja praktično od začetka svoje karierne poti. Kako gledate na to? 

V Sloveniji je morda javno zdravstvo res tako neurejeno, da so številni zasebniki bolje organizirani in da številni zdravniki raje delajo pri zasebnikih kot v javnem sektorju. A privatizacija zdravstva je pot v pekel. Ko me je pred časom vaš minister vprašal, kaj bi sam ukrenil v Sloveniji, nisem dolgo razmišljal. Dejal sem mu, da rešitev nikakor ni v krepitvi zasebnega zdravstva, ampak v krepitvi javnega. Meni se zdi logično – tudi na podlagi svojih izkušenj –, da zdravnik, ki dela v neki javni ustanovi in je primerno plačan, ne sme in ne more dodatno delati še v zasebnem sektorju. Zdravnik, ki je stoodstotno zaposlen, ne more najti še časa za delo pri zasebniku. Če se to dogaja, je verjetno nekaj narobe z javnim delom sistema. Skratka, sam bi predlagal krepitev javnega zdravstva. Slovenija ne sme ponoviti napak, ki so jih naredile druge države, tudi Nemčija, kjer so recimo problem poskušali rešiti z večjim angažmajem zasebnikov. Nemčija je eden izmed primerov, v katerem vidimo, kako se lahko potem tak sistem izrodi.

Kako ste vi tam pravzaprav prišli do tega spoznanja? Predstavljam si, da ste postopoma spoznavali, kaj je narobe s sistemom. 

Da, lahko vam povem dva primera. Na našem infekcijskem oddelku smo seveda specializirani za zaplete. K nam večinoma prihajajo pacienti, pri katerih je šlo kaj narobe in so posledično dobili infekcijo. Že kar kmalu sem ugotovil, da se moramo pogosto ukvarjati s pacienti, ki so jih sprva zdravili v zasebnih klinikah. Ko pri zdravljenju pride do zapletov, poskušajo zasebniki paciente čim prej poslati nazaj v javni del sistema. Seveda je povsem jasno, zakaj. Zasebne klinike v takšnih primerih nimajo dobička, ampak le še izgubo. Najboljši so zanje tisti, ki pridejo, dobijo kolčno protezo, to zasebne klinike zavarovalnicam dobro zaračunajo, če pa gre kaj narobe, pacienta pošljejo k nam. Meni je ob teh primerih, ki jih redno srečujem, takoj postalo jasno, da je sistem izrojen.

In drug primer? 

Poleg tega zasebniki opravljajo ogromno dragih preiskav. Zakaj? Seveda zato, ker z njimi zaslužijo. Pri čemer so te velikokrat popolnoma nepotrebne, včasih celo invazivne in nevarne. Zasebnemu pacientu, če želi, zasebniki v Nemčiji brez težav opravijo tri artroskopije kolena, vsaka stane osem tisoč evrov, tisoč od vsake pa dobi zdravnik. Po tej poti Slovenija ne sme iti. Podatki iz Nemčije kažejo, da so posledično zasebne klinike veliko dražje in včasih ne le neučinkovite, ampak v mnogih primerih celo nevarne za zdravje. Zasebno zdravstveno zavarovanje je v tem smislu dejavnik tveganja. Res je, da pride pacient takoj na vrsto, res je, da je v sobi le ena postelja in podobno. Ampak na koncu to nima pravega smisla.

Se pacienti, ki pridejo z zasebnih klinik nazaj k vam, zavedajo, da so plačali zelo drago zavarovanje, sedaj pa mora njihov problem reševati javni del sistema? 

Tisto, kar mi opažamo, je, da ti pacienti ob prvem stiku z nami še naprej zahtevajo in pričakujejo posebno obravnavo. Na neki način so razvajeni. Zahtevajo recimo, da so takoj na vrsti, nato pa poskušajo kar sami določati storitve, obravnavo ali zdravila, četudi so njihove zahteve nepravilne. Mi radi rečemo, da so ti bolniki najtežji. Z vsakim, ki pride k nam z zasebnih klinik, moramo zato sprva razčistiti odnos. Sam jim recimo povem, da bodo pri nas dobili najboljšo storitev, takšno, kot jo dobivajo pri nas vsi, tudi najrevnejši. In da samo zato, ker so plačali drago zasebno zavarovanje, ne bodo pri nas nič slabše obravnavani. Večinoma potem razumejo.

Ko pri zdravljenju pride do zapletov, poskušajo zasebniki paciente čim prej poslati nazaj v javni del sistema.

V Nemčiji je vzpostavljen mešani zdravstveni sistem zasebnih in javnih zavarovalnic. Sodeč po javnomnenjskih anketah so ljudje že dlje časa nezadovoljni, politične stranke pa obljubljajo reformo. Kako daleč je do nje? 

V Nemčiji je okoli 70 zdravstvenih zavarovalnic. Deset največjih ponuja oba paketa, paket zasebnega zdravstvenega zavarovanja in paket javnega zdravstvenega zavarovanja. Javno zavarovanje stane okoli 200 evrov na mesec, zasebno pa 600 evrov. Večina ljudi se zaveda, da je sistem izrojen, je pa jasno tudi, da ga je zdaj izredno težko popraviti in vse te zavarovalnice združiti v eno samo. Desne politične stranke ščitijo bogate, leve pa nimajo moči. A tudi če bi jo imele, je vprašanje, ali bi reformo lahko izvedle, saj nimajo dovolj izkušenj. Podobno velja za stranko Zelenih, ki je v Nemčiji sedaj v vzponu.

Plače zasebnih zdravnikov so enkrat višje. Vas ni nikoli zamikalo, da bi zamenjali službo? 

Zdravniški poklic je utemeljen na nekaterih moralnih vrednotah, zaslužek nikoli ni bil cilj tega poklica. Če pa je plača v zasebnem sektorju dvakrat tolikšna kot plača na delovnem mestu v neki javni ustanovi, to marsikoga premami. A delo v zasebnem sektorju ima tudi svojo slabo stran. To pa je, da v Nemčiji potem ne moreš biti hkrati še aktiven v javnem šolstvu, torej na akademskem področju. Zame višji zaslužek ni tako pomemben kot zadovoljstvo pri delu. Na tem delovnem mestu imam ogromno možnosti za raziskovalno delo. Na našem oddelku smo prišli v svetovno špico in tega v zasebnem sektorju ne bi dosegel. V Charitéju me drži spoznanje, da lahko tukaj s svojim znanjem pomagam široki skupini ljudi, da lahko tudi raziskujem in sodelujem z zdravniki iz številnih drugih držav.

V Sloveniji mnogi pravijo, da se mora zdravniški ceh končno odločiti, kaj želi. Ali želijo postati zasebniki ali del javnega zdravstva. Ta mesec smo tukaj spet priča novi zakonski pobudi zdravniške zbornice, ki želi okrepiti zasebno iniciativo. Ste zdravniki v Nemčiji tudi razcepljeni na dva pola? 

Ne, zidu med nami ni in dejansko vsi sodelujemo. Zidu pa ni, ker je v zasebnem zdravstvu le okoli 20 odstotkov pacientov. Javni del zdravstva je torej kljub vsemu daleč najpomembnejši del, ostalo pa je dejansko zadeva neke manjše skupine ljudi, ki meni, da je privilegirana. Sam sem prepričan, da se pri tem hudo motijo. Le javne ustanove so lahko pojem kakovosti, ker so sestavljene iz univerzitetnih klinik, v katerih delajo najboljši zdravniki, kjer morajo hočeš nočeš obravnavati tudi najbolj zapletene primere in kjer so odvisni od široke infrastrukture in timskega dela. Nobena zasebna klinika ne more razvijati zdravstva.

Argument v Sloveniji je, da je mogoče s pomočjo zasebnikov krajšati čakalne dobe, ki so že leta vzrok velikega nezadovoljstva. 

Slovenski zdravstveni sistem je precej socialen in je v tem podoben francoskemu ali španskemu. V teh sistemih nekako velja, da se od posameznika ne zahteva prevelik angažma. Slaba stran teh sistemov je občutek ljudi, da niso deležni najboljših storitev ali da morajo nanje predolgo čakati. Ne zavedajo pa se, da je tak sistem izredno poceni. Vem, da imajo mnogi v Sloveniji občutek, da je vse zelo slabo, a sam mislim, da je stanje veliko boljše. Slovenski zdravniki – to sem videl v Švici in ZDA ali v Nemčiji – so strokovno med najboljšimi na svetu. Okoli 50, 60 specializantov iz Slovenije smo že imeli na našem oddelku in lahko rečem, da so to eni najbolj motiviranih in iznajdljivih kadrov. Nekateri pacienti iz naše bolnišnice se tudi zato zdravijo v Sloveniji. Čakalne dobe seveda so problem, to sem videl tudi pri svoji mami, ki skorajda ni mogla priti do specialista. Argument, da bo zasebna pobuda rešila to vprašanje, pa je napačen. Pot za skrajšanje čakalnih dob je le učinkovitejše javno zdravstvo.

Drugi slovenski argument, zaradi katerega politika dovoljuje, da zdravniki tukaj hkrati delajo v javnem in zasebnem zdravstvu, pa je pomanjkanje zdravnikov. Kako to vprašanje rešuje Nemčija?

V Nemčiji ni pomanjkanja zdravnikov. Nekaj časa smo jih imeli celo preveč, zaradi česar je država morala omejiti vpis na medicinske fakultete.

Podatki iz Nemčije kažejo, da so zasebne klinike veliko dražje in včasih ne le neučinkovite, ampak v številnih primerih celo nevarne za zdravje.

Ne more pa v Nemčiji zdravnik delati v javnem in zasebnem sektorju? 

Ne. Recimo, da bi neka tukajšnja bolnišnica zdravniku dovolila, da je pri njih zaposlen le 40- odstotno. V tem primeru bi lahko v drugi instituciji delal še 60-odstotno, a se ne bi smel zaposliti v isti dejavnosti, gotovo pa ne bi smel dopoldne in popoldne zdraviti istih pacientov. Tega v Nemčiji ni, ker je popolnoma jasno, da bi zdravniki v teh primerih poskušali paciente iz javnih klinik usmeriti k zasebnim, zato da bi si izplačevali višje plače in hkrati daljšali čakalne dobe. Kaj takšnega niti v gospodarskih dejavnostih ni mogoče. In še nekaj. Če se v Nemčiji v javni bolnišnici zaposliš 40-odstotno, se ti plača zniža veliko bolj, davki pa so še višji. Na tem področju pa bi se Slovenija lahko zgledovala po Nemčiji.

Leta 2018 je aktualna vladajoča nemška koalicija napovedala, da bo izenačila višino plač zdravnikov, ki delajo v javnem in zasebnem sektorju. Ali vaša zdravniška zbornica in zdravniki ob tem niso protestirali, trdili, da bi lahko bil tak poseg v svobodno podjetniško pobudo neustaven? 

Ne, tukaj so cene zdravstvenih storitev enotne, plače zdravnikov v zasebnem sektorju pa so že regulirane z mnogimi pravili. Politika želi ta pravila, torej plače, le še bolj regulirati in jih torej izenačiti s plačami v javnem sektorju. Zdi se mi, da vsi v Nemčiji vedo, da podjetništvo v zdravstvu nima kaj iskati. Zdravstvo potrebuje druga vodilna načela, ne podjetniške svobode, ampak recimo težnjo h kakovosti.

Kaj pa informatizacija? Po eni strani naj bi ta rešila zdravnike administrativnih bremen, po drugi pa pogosto poslušamo pritožbe, da je zdaj še več birokracije. 

Nemčija je informacijsko naprednejša od Slovenije, hkrati pa manj napredna od Avstralije. Z Avstralijo imamo veliko stikov, sam sem lani tam tri mesece delal pri raziskovalnem projektu in lahko sklenem, da so tam deset let pred Nemčijo. V Avstraliji so recimo vsi zdravstveni podatki digitalizirani in shranjeni na mreži ter dostopni iz vsake bolnišnice. V Avstraliji so bili prisiljeni ta sistem vzpostaviti zaradi velikih razdalj, imajo pa sedaj zato veliko prednost. Informatizacija seveda je eden od ukrepov k večji učinkovitosti. V Nemčiji recimo že imamo elektronsko kartoteko, ki pa ni prenosljiva med bolnišnicami, v katerih tečejo različni sistemi.

Dve leti sta minili od napovedi velike zdravstvene reforme v Nemčiji. Kaj je država v zadnjih letih pravzaprav naredila, kakšne ukrepe ste vi zasledili? 

Politika je sprva napovedala, da bodo izenačili plače zdravnikov v javnem in zasebnem sistemu in tako demotivirali zdravnike, da bi se ti selili k zasebnikom, kar podaljšuje čakalne dobe. A pri teh velikih vprašanjih se v zadnjih letih ni nič konkretno spremenilo in se tudi naslednjih 20 let ne bo. Je pa namesto tega zdravstveno ministrstvo začelo reševati nekatere manjše probleme. Eden izmed njih je pomanjkanje medicinskih sester. Nemški zdravstveni minister je recimo sklenil posebni sporazum s Kosovom o pomoči pri izobraževanju medicinskih sester in posledično pridejo v kratkem tudi k nam na oddelek štiri medicinske sestre s Kosova. Druga velika stvar, o kateri bo parlament odločal ravno ta teden, zadeva vprašanje transplantacije organov. Sedaj mora nekdo eksplicitno privoliti v to, da je potencialni darovalec organov, če bo nova reforma sprejeta, pa bo veljalo nasprotno pravilo: le tisti, ki izrecno ne bodo dopuščali uporabe svojih organov, bodo iz programa transplantacij izključeni. Upamo, da bo ta ukrep sprejet in da bo potem na voljo več organov, s katerimi bomo rešili več življenj.

Doslej sva se pogovarjala predvsem o zdravstveni politiki. Na področju stroke pa ste specialist za infektologijo. Verjetno bo držalo, da je tudi vaše področje dela povezano s staranjem. Ker se staramo, je vse več vsadkov in vse več infekcij, drži? 

Drži. Sicer se vsadki uporabljajo tudi pri mlajših, recimo pri majhnih otrocih s srčnimi napakami, je pa seveda res, da boste danes težko srečali odraslo osebo, staro nad 70 let, ki v sebi ne bi imel vgrajenega kakšnega implantata. Vsaka operacija, s katero v telo vsadimo tujek, pa je povezana z okužbami. Teh je v povprečju med 5 in 10 odstotkov.

Predstavljam si, da v takšnih primerih infekcij v bolnicah pač poskušajo z antibiotiki. Zakaj to ni dovolj, zakaj je potrebna še vaša ekspertiza? 

Antibiotik sam nikoli ni uspešen, vedno je potrebna še operacija, s katero področje vnetja globinsko sčistimo, pridobimo vzorce in ugotovimo povzročitelja. Pacienta nato zdravimo bolj ciljano, recimo s posebnimi antibiotiki. Razvijamo pa tudi metode, pri katerih je mogoče hitro ugotoviti, da je do infekcije prišlo, tako da v povprečju bolnika pozdravimo že v dveh tednih.

So največji izziv infekcije, ki jih povzročajo posebno odporne bakterije? 

Devetdeset odstotkov infekcij povzročajo bakterije, ki jih bolnik prinese s seboj na koži. Zato tudi bolnikom pravimo, da se morajo pet dni pred operacijo umivati z antiseptičnim milom. Hkrati s tem razvijamo nove metode, ki se uporabljajo pred in med operacijo ter po njej, da zmanjšamo verjetnost okužbe. A ker je za infekcijo dovolj le ena sama bakterija, ki lahko okuži težko dostopen biofilm na implantatu, zapletov ne moremo zmanjšati pod mejo petih odstotkov. Zato sem sam ustanovil fundacijo, ki po vsem svetu izobražuje zdravnike. Septembra bomo tudi v Sloveniji organizirali delavnico za strokovnjake iz vsega sveta.

Koliko strahu pa naj imamo pred tako imenovanimi superbakterijami, ki so zaradi zlorabe antibiotikov postale odporne proti njim? Obstaja tveganje, da bo ena takšna bakterija povzročila epidemijo apokaliptičnih razsežnosti? 

Ne, takšen filmski scenarij ni verjeten, ker so proti antibiotikom izredno odporne bakterije tudi izgubile sposobnost hitrega razmnoževanja. Te bakterije morajo v svojo odpornost vlagati toliko energije, da so potem na drugih področjih hendikepirane. Bolj problematične so infekcije tako imenovanega biofilma na implantatih, ki jih povzročajo navadne bakterije, do katerih pa navadni antibiotik ne seže. Zato pa na našem oddelku razvijamo tudi alternativno metodo, ki bo – upam, da – v naslednjih petih letih prišla v splošno klinično rabo. Namesto antibiotikov zdravimo takšne infekcije z virusi, ki napadajo bakterije. Ti virusi se imenujejo bakteriofagi. Doslej smo z njimi imeli stoodstotni uspeh.

Ali ni bila ta metoda dolgo časa pozabljena, znanje pa se je ohranjalo na nekaterih klinikah na območju bivše Sovjetske zveze? 

Res je, to metodo so razvili na inštitutu v Gruziji pred sedemdesetimi leti. V času vzpona antibiotikov je bilo znanje pozabljeno, sedaj, ko bakterije razvijajo odpornost proti antibiotikom, pa se spet vrača. Pri nas na oddelku imamo zaposlenih tudi nekaj gruzijskih zdravnikov, s katerimi pomagamo metodo razviti naprej, da bo širše uporabna.

Argument, da bo zasebna pobuda rešila to vprašanje, je napačen. Pot za skrajšanje čakalnih dob je le učinkovitejše javno zdravstvo.

Predstavljam si, da vas farmacevtska industrija pri tem ne spodbuja. 

Ne, vse naše raziskave opravljamo z raziskovalnim denarjem EU ali s pomočjo sredstev fundacije Pro-implant. Ker industrija pri naših metodah ne vidi dobičkov, nas ne podpira, zaradi česar tudi napredujemo bolj počasi. A se znajdemo.

Slišal sem, da si pomagate celo z bolnišnično kanalizacijo. 

Res je, naši raziskovalci iščejo primerne viruse tudi v kanalizaciji. Tam je namreč največ bakterij, in kjer je veliko bakterij, je tudi zelo veliko bakteriofagov.

Še nekaj me je presenetilo v bolnišnici Charité, kjer delate. To je, da ima bolnišnica zelo močan program spodbujanja zaposlovanja žensk. V nekaterih delih medicine seveda prevladujejo moški. Zakaj je to slabo? 

Moški žal na zdravniški poklic v po vprečju raje gledajo s komercialnega vidika. Pogosto jih zanima zaslužek, zaradi česar si delo tudi poiščejo na primer v farmacevtski industriji ali pri zasebnikih. Ženske, opažamo, imajo po drugi strani druge cilje. So recimo izredno prodorne na področju raziskav. Charité je ena najboljših bolnišnic na svetu, hkrati pa je tukaj dejansko zaposlenih več zdravnic kot zdravnikov.