Komentar / V zdravstvenem močvirju

dr. Bogomir Kovač

30. 10. 2024  |  Mladina 44  |  Ekonomija

Ministrstvo za zdravje (MZ) je konec oktobra 2024 zaključilo enomesečno javno razpravo o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej-N). Poleg ukinitve prostovoljnega dopolnilnega zavarovanja konec decembra 2023 je to po letu dni drugi mejnik obljubljene zdravstvene reforme. ZZDej naj bi reševal problem delovnih razmerij med javnim in zasebnim sektorjem, dopolnilno zavarovanje njegove vire financiranja. Zdravniška zbornica je zadnje dni še zadnjič poskušala prepričati vlado, da umakne predlog sprememb ZZDej ali pa ga temeljito spremeni. Za zdravniški ceh je to še en korak proti razpadu javnega zdravstvenega sistema, za MZ začetek njegove rešitve. Očitno so se vsi akterji znašli v močvirju značilne reformne zanke. Vsi so za takšne spremembe, da se dejansko ne bi nič bistvenega spremenilo. Politika se boji odgovornosti za zdravstveni kaos, ki ga je z leti povzročila. Zdravniški ceh bi do čudežne rešitve, četudi z nekaj nelagodja, raje ostal pri starem in kalnem. Rezultat je znan. Razmere v slovenskem zdravstvu se nezadržno slabšajo, nezadovoljstvo bolnikov in zdravnikov pa povečuje. Zmote in zavajanja se množijo, vsaka rešitev pa vsaj do sedaj probleme in krizo samo še poglablja. Bo ZZDej novi dokaz tega ali ravno nasprotno?

V slovenskem zdravstvu smo že zdavnaj izgubili kompas glede sistematičnega pristopa k sistemskim spremembam. V tej vladi je minister Bešič Loredan pred odstopom še govoril o sistemski reformi, Prevolnik Ruplova pa o tem najraje molči. Slovita Bela knjiga (BK, 2003) iz »zlatih časov« Drnovškovih vlad se je sicer vrtela okoli pravih sistemskih vprašanj, financiranja in organiziranja, toda nanje ni odgovorila. In rezultate poznamo. Zadevajo konfuzno razmejevanja javnega zdravstva in zasebnega sektorja, tridesetletno zmedo s samoupravno dediščino javnih zavodov in zgrešeno delovanje državne zdravstvene blagajne. Zdravstveni trg je specifičen, konkurenčni principi tu ne delujejo dobro, zato potrebuje jasno regulacijo. Tudi zdravje ni preprosta javna dobrina. Zdravje in zdravstvene storitve so zasebna domena pacientov, njihova poraba zamejuje porabo drugih. Država torej mora urejati zdravstvo zaradi ekonomskih zamejenosti. Hkrati pa je zdravstvo politično blago, politika se tod sklicuje na solidarnost, pravičnost, enako dostopnost … Že v BK smo vedeli, da je reforma zdravstva nujna. Toda vseskozi verjamemo, da so to zgolj manjši popravki sistema in zadostuje zanesenjaštvo zaposlenih. Zabloda je očitna.

S tega zornega kota sta dva »dosežka« Golobove vlade glede dopolnilnega zavarovanja in omejevanja zaposlovanja zdravnikov pri zasebnikih strel v prazno, ker nimata sistemske podpore. In v tem ima zdravniška zbornica v razpravi o noveli ZZDej povsem prav. Če je javni sektor edini pravi pristop v zdravstvu, potem mora biti sposoben povečati svojo učinkovitost in se ob ustrezni regulaciji javne in zasebne dejavnosti postaviti po robu svoji konkurenci. Potrebujemo skratka veliko radikalnejše sistemske premike, da bi sedanji predlogi ZZDej lahko prijeli. Nanizajmo nekaj sistemskih idej in začnimo z najbolj nedotakljivo izobraževalno sfero. Če kronično primanjkuje zdravnikov, potem skrajšajmo šestletno specializacijo na polovico, vsi zdravniki pa bi se začeli kaliti najprej na primarni ravni. Javni zdravstveni zavodi bi morali postati podjetja z največjo možno poslovno avtonomijo in jasno strukturo lastniškega upravljanja in odgovornostjo vodenja. To je pogoj za kakršnokoli ekonomiko zdravstva. Državno zdravstveno blagajno (ZZZS), ta čudaški samoupravni računovodski servis zunaj vseh zavarovalniških okvirov, bi morali prevetriti od vrha do tal. Pacienti morajo vedeti, kje so meje njihovih zavarovalnih košaric, zdravstvene organizacije pa morajo priti do jasnih meril plačil svojih storitev. In tu so še zdravstvene politike, kjer je MZ sistemsko skrbništvo zamenjalo za obsežno planiranje in neposredni intervencionizem. Zasebni trg je doslej deloval pod okriljem nedotakljivosti podjetniške pobude in tržne realizacije. Regulacija javnega in zasebnega trga je ključ do enakovrednih položajev obeh sektorjev in pogoj želene obrambe javnega zdravstva. Pandorina skrinjica je tu povsem odprta.

Če odpravljamo samo napake delov, sistem ne bo deloval bolje, pravi sistemska učenost. ZZDej nadaljuje logiko dopolnjevanj in dopisovanj množice zakonov, ki urejajo zdravstveno dejavnost, preglednost in jasnost sistemske ureditve je vse manjša, razumljivost za deležnike pa tudi. Izhodiščna ideja nove spremembe ZZDej je, da bodo javni zavodi ponudili zaposlenim dodatne možnosti za delo, zamejili pa odhode v zasebno sfero, kjer se obetajo strožji pogoji in celo nekatere omejitve delovanja in poslovanja. Predpostavka, da bodo zdravstveni delavci zagrabili popoldansko delo, je mešanica naivnosti in neumnosti. Loredanov paket pred dobrim letom dni je bil bogatejši in bolj neposreden in ni uspel. Sedaj pa naj bi ti ljudje pod prisilo uničevali zasebno konkurenco, ki jih je sedaj hranila. Toda omejitev, kdaj in kako urediti delovna razmerja v dovoljenih časovnih okvirih in skleniti podjemne pogodbe za delo v matičnem zavodu in drugih javnih zavodih, je še več. Podobno velja za koncesionarje in zaposlovanje pri njih. Pri tem pa ne eni ne drugi nimajo jasne strukture in politike cen, v javnih zavodih bo morda dodatno delo obviselo znotraj dovoljenega števila storitev ZZZS in podobno. Končni rezultat bo verjetno manj storitev v javnem zdravstvenem sistemu.

ZZDej bo težko preživel. Čudaških zapletov z zaposlitvami, plačili in davčnimi olajšavami je preveč, odrešilnih rešitev premalo. Zakon je sprt z logiko zdravstvenega sistema in tudi pravom, vnaša sistemsko zmedo in še večje nelagodje med zdravništvom. Tveganje lastne kože je najboljše sejalo blefiranja, pravi Taleb. Bomo videli, pri katerem zdravniku se srečamo.