Čakalni paradoks

Dr. Tomaž Smrkolj je predstojnik oddelka za urologijo v ljubljanskem kliničnem centru (UKCLJ). Njegovo področje dela se je ta mesec znašlo pod udarom računskega sodišča, ki je pri reviziji programov zdravljenja raka na prostati ocenilo, da ministrstvo za zdravje v zadnjih treh letih v tem boju ni bilo uspešno. Razmere, kot jih je opisal predsednik računskega sodišča Tomaž Vesel, naj bi bile resne in skrb zbujajoče. Čakalne dobe na operacijo raka prostate naj bi bile nedopustno dolge, pri nekaterih urologih naj bi bilo treba na prvi pregled čakati celo eno leto, urologov naj bi bilo enkrat manj, kot je povprečje v EU, primanjkovalo naj bi operacijskih dvoran in pomožnega zdravstvenega osebja. Združenje za urologijo pri Slovenskem zdravniškem društvu je poročilo komentiralo, da naj bi »Slovenijo na področju urologije prehitela epidemiološka situacija«. Kdor je bral poročilo in odzive nanj, je hitro dobil vtis, da se je sistem zlomil.

Predstavljena slika ni bila nič kaj drugačna od slike drugih zdravstvenih področij, ki so jo v zadnjih letih razkazovali mediji, politiki, strokovnjaki, koalicijski partnerji, zdravniški sindikati, zbornica ali zdravstvene zavarovalnice. Opozorila zaradi predolgih čakalnih dob v zdravstvu so bila zadnja leta v središču javnih debat o zdravstvenem sistemu. Strokovno združenje zasebnih zdravnikov in zobozdravnikov je letos jeseni poskušalo organizirati referendum proti omejevanju zasebne pobude v zdravstvu pod sloganom »Za razumne čakalne vrste«. Svarili so, da bi omejevanje privatizacije še podaljšalo čakalne dobe. Nasprotniki privatizacije pa so nasprotno trdili, da čakalne dobe povzroča zasebna iniciativa. Zdravnik Aleksander Doplihar, član Društva za ohranitev javnega zdravstva in vodja ljubljanske ambulante Pro bono za ljudi brez zdravstvenega zavarovanja, trdi, da je prav zasebna pobuda čakalne dobe v Sloveniji podaljšala. Nekateri zdravniki naj bi že v devetdesetih letih ugotovili, da je zelo preprosto, »če pacienta v javno službo ne sprejmeš in ga prisiliš v dolge čakalne dobe. Pot do popoldanskega dela je tako zagotovljena.«

Najbolj dramatično to stanje ilustrirajo redna mesečna poročila Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ), v katerih lahko preberemo, da že vsak četrti pacient čaka nedopustno dolgo ali da je danes čakajočih že za tretjino več kot pred tremi leti. A pogled pobliže na mnogih zdravstvenih področjih razkrije zapletenejšo zgodbo. Morda je prav urologija dober primer. Smrkolj, ki se sicer strinja, da so bile tudi na urologiji razmere kritične, dokler niso začeli izvajati dodatnega programa skrajševanja čakalnih vrst, previdno dodaja, da je problem »kompleksen in večplasten«. Pokaže na letošnjo in lansko špico na grafu čakajočih v njihovi ambulanti in reče: »Ne vemo točno, zakaj se vsakega novembra pri nas tako poveča število čakajočih na ambulantni pregled raka na prostati. Lahko zgolj špekuliram, da je to povezano z Movembrom,« torej vsakoletno novembrsko akcijo osveščanja moških, naj se dajo pregledati zaradi suma raka na prostati.

Ta akcija je sama po sebi pozitivna, toda rak prostate, kot pravi dr. Maja Primic Žakelj, vodja epidemiologije in registra raka na Onkološkem inštitutu, je »zelo specifično rakavo obolenje«. Če bi denimo vse moške po smrti obducirali, trdi, bi pri več kot polovici odkrili tega raka, ki jim za časa življenja ni povzročal nikakršnih težav: »Zdaj pa se je razmahnilo določanje za prostato specifičnega antigena in nenadoma smo na plano spravili vse te bolezni, ki bi sicer ostale prikrite. Imamo umetno ustvarjeno epidemijo raka prostate.« S tem, ko zdravimo veliko število teh rakavih obolenj, ki ne bi povzročala nikakršnih težav, po njenem mnogim bolnikom povzročamo veliko škodo, saj imajo skoraj vsi operirani nato težave z impotenco ali inkontinenco. Čeprav ni nujno, da se vsi moški z ugotovljenim rakom na prostati zdravijo, pa je že samo zavedanje prisotnosti raka veliko psihično breme: »Slej ko prej se ustrašijo in se naročijo na operacijo. Posledica tega je tudi podaljšanje čakalnih vrst.«

Paradoks čakalnih dob: na Švedskem naj bi pacienti na operacijo rakavih obolenj čakali »nehumano« dolgo, v Albaniji pa je ta problem praktično zanemarljiv.

Tako je dejstvo, pravi Smrkolj, da se čakalne dobe za operacijo raka na prostati v zadnjih letih skokovito podaljšujejo in celoten sistem – recimo dve urološki operativni dvorani v kliničnem centru, zgrajeni v razmerah pred 40 leti, sta hitro postali premajhni. Število čakajočih na operacijo zaradi raka na prostati, ledvicah ali mehurju je na njihovem oddelku v zadnjih letih doseglo vrhunec, dvignilo se je na 350, dokler jih ni ministrstvo za zdravje z dodatnim programom znižalo na okoli 120. Razlog za povečanje čakalnih dob, pravi Smrkolj, je v boljši osveščenosti in lažjem odkrivanju tega raka, ki je po letu 1992 s tako imenovanim PSA-testom postalo razmeroma enostavno. Na drugi strani pa strokovnjaki še ne vedo, koliko smo s tem napredkom zmanjšali umrljivost. »Največje strokovno ali etično vprašanje na tem področju je, koga sploh testirati za raka na prostati, saj s sistematičnim odkrivanjem tega raka povečujemo psihični pritisk na paciente, naj se operirajo.« Po nekaterih ocenah naj bi zgolj eden od štiridesetih rakov prostate pomenil smrtno nevarnost, zaradi česar je ministrstvo vsem referenčnim ambulantam v Sloveniji poslalo navodila, naj ne iščejo raka prostate pri vseh moških nad 50 leti. Tako je država dosegla, da se število novoodkritih rakov prostate manjša.

Ta paradoks je očiten tudi na drugih medicinskih področjih, kjer se podaljšujejo čakalne dobe. Ob letošnji uvedbi elektronskega naročanja je ministrstvo za zdravje na podlagi izdanih elektronskih napotnic opravilo analizo za prvih devet mesecev. Na mnogih področjih so se oglasili alarmni zvonci. Ugotovili so, recimo, da se je med januarjem in septembrom čakalna doba za posege na dojkah povečala za kar 150 odstotkov. Na prvi pogled tako drastično povečanje čakalnih dob pomeni alarm. Dr. Uroš Ahčan, predstojnik kliničnega oddelka UKCLJ za plastično, rekonstrukcijsko in estetsko kirurgijo, kjer opravljajo operacije raka na dojkah, sicer priznava, da njegovi kirurgi vse težje sledijo potrebam in željam pacientov. Hkrati pa trdi, da je podaljšanje čakalnih dob na njihovem oddelku tudi kazalnik, da sistem dobro deluje. »Dejstvo pač je, da smo na tem področju v Sloveniji prepoznavni. Če bi slabo funkcionirali, se ženske za te posege ne bi odločale.«

Na njegovem oddelku, pravi Ahčan, operacije raka na dojkah izvajajo v časovnih okvirih, kot jih določa stroka, zaradi vse več odkritega raka pa se daljšajo čakalne dobe pri manj nujnih rekonstrukcijah dojk. Razlog za vse večjo incidenco raka na dojkah je povezan s sodobnim načinom življenja. Ženske danes rodijo prvega otroka kasneje kot nekoč, bolj hranljiva hrana in manj gibanja vplivata na vse nižjo starostno mejo prve menstruacije. A ne zgolj to, »poleg staranja prebivalstva imamo v Sloveniji tudi zelo dober program zgodnjega odkrivanja raka na dojkah in osveščanja, ki ga izvaja Europa Donna. Ta tema ima v javnosti veliko pozornosti.« In ker je očitno program tako uspešen, je tudi število pacientk v zadnjih letih poskočilo.

Na kliničnem oddelku za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo so imeli v preteklosti nekaj deset operacij na leto, letos že 330. »Poleg tega pa je Slovenija tudi država, kjer se za rekonstrukcijo dojk odloči trikrat več žensk kot drugod v Evropi,« dodaja Ahčan. Po eni strani so na oddelku na robu zmožnosti, po drugi pa tako dobri kot nikoli v preteklosti. Kirurgi danes za rekonstrukcijo dojke potrebujejo le še tri ure in ne več deset kot nekoč.

Uradno je avgusta v Valdoltri na operacijo kolena več kot leto dni čakalo 153 pacientov, dejansko pa 29.

Na verjetno največji paradoks pa je ministrstvo za zdravje naletelo letos poleti, ko so sestavljali dodatni zdravstveni program za skrajševanje čakalnih vrst. Za začetek so morali ugotoviti, kje so čakalne dobe najdaljše in kje te čakalne dobe najslabše vplivajo na zdravje. Pri pregledu programov, kjer naj bi bilo, sodeč po statistikah Nacionalnega inštituta za javno zdravje, stanje najbolj neznosno, so naleteli na primer ortopedske bolnišnice Valdoltra. Kar 404 pacienti naj bi na operacijo kolka, kolena, rame ali hrbtenice čakali več kot leto dni, so kazala uradna poročila. Na ministrstvu za zdravje so zato direktorja bolnišnice Radoslava Marčana urgentno pozvali, naj del svojih pacientov prestavi k drugim izvajalcem – na ministrstvu so tedaj nameravali dodatna sredstva za tovrstne operacije nameniti koncesionarju MD Medicina –, a odgovor, ki so ga dobili iz Valdoltre, je, presenetljivo, bil, da v resnici pacienti v Valdoltri ne čakajo. In da so statistike o pričakovanih čakalnih dobah, ki jih zbirajo na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje, »vsaj za ortopedske posege nerealne«.

Sodeč po teh podatkih na ortopedske operacije v Valdoltri res čakajo 404 pacienti več kot leto dni, a kar 341 od teh naj bi bilo nepripravljenih na poseg. Po trenutnih predpisih je »na čakalne sezname uvrščenih veliko pacientov, ki niso zaradi različnih vzrokov zdravstveno sposobni za poseg, se zanj še niso dokončno odločili ali pa trenutno ne želijo ali ne morejo na poseg«, je ministrstvu odpisal Radoslav Marčan. Od 153 pacientov, ki so letos avgusta v Valdoltri čakali na operacijo kolena, jih kar 124 (še) ni pripravljenih na operacijo. Bodisi zato, ker morajo pred operacijo rešiti še neki drug zdravstveni zaplet, bodisi zato, ker čakajo na točno določenega zdravnika ali imajo kakšne druge, osebne razloge. Ta fenomen je po letu 2012, ko v Sloveniji sestavljamo nacionalne čakalne statistike, predstojnikom oddelkov dobro znan. »Ko smo letos skrajševali čakalne dobe in še dodatno klicali paciente, ali lahko pridejo na operacije, od osmih eden ni mogel priti, ker je imel službeno zabavo, dva pa piknik, če karikiram. To je realnost. Poleg tega se seveda mnogi pacienti za operacije prijavljajo v več bolnišnicah hkrati. Kakšne so dejansko čakalne dobe, tako v resnici ne moremo vedeti,« pravi Smrkolj. Ahčan pa v šali dodaja, da nekateri čakajo celo na astrološka znamenja ali pa na »ohcet«.

Redna poročila o nacionalnih čakalnih dobah so res dramatična. Sodeč po zadnjem že kar 24 tisoč pacientov ali 20 odstotkov čaka na specialistične preglede dlje, kot je dopustno. V absolutnem številu je največ čakajočih nad dopustno mejo – skoraj 8000 – za fizioterapijo. V Zdravstvenem domu v Kamniku je treba na fizioterapijo čakati kar 1147 dni, v ljubljanskem kliničnem centru pa bi domnevno prišli na vrsto takoj. Ima pa UKCLJ rekord pri čakanju pregleda vida za očala. Čakalna doba za ta pregled, ki ga zastonj in takoj ponujajo v praktično vseh trgovinah z očali, je uradno 555 dni, v Sloveniji pa naj bi na ta pregled nad dopustno čakalno dobo čakalo kar 1345 ljudi. Vse te številke se seštevajo in rastejo, a naši sogovorniki so tudi prepričani, da je deloma razlog v metodologiji merjenja. Zaradi primera »Valdoltra« so zato na ministrstvu za zdravje opravili ankete med vsemi javnimi zdravstvenimi zavodi in ugotovili, da pri kar polovici pacientov, ki čakajo nad dopustno dobo, ne bi mogli opraviti storitev, če bi jim te ponudili takoj. Ena četrtina čakajočih čaka na točno določenega zdravnika, ena četrtina na kasnejši termin, približno desetina pacientov pa sploh ne pride na naročene datume. Zaključek ministrstva je, da tega dela čakalnih dob s sistemskimi ukrepi ni mogoče rešiti.

Kirurgi danes za rekonstrukcijo dojke potrebujejo le še tri ure in ne več deset kot nekoč. A zaradi dobrih programov zgodnjega odkrivanja raka na dojkah čakalne dobe naraščajo.

Ana Medved, državna sekretarka na ministrstvu za zdravje, sicer priznava, da čakalne dobe so, a dodaja, da je po njenem ta problem tudi »spolitiziran« in predstavljen precej populistično. »To področje je dejansko neurejeno, tako z vidika izvajalcev kot z vidika pacientov. Odkrit pa ni pred javnostjo nobeden. Zadeva je spolitizirana, hkrati pa je to tudi prava džungla,« pravi. Izjav, kako dolge so čakalne dobe, je ogromno, vendar so dejanski podatki izredno nezanesljivi. Na splošno na ministrstvu opažajo, da je v zadnjih letih prišlo do prave eksplozije obiskov pri specialistih. Zdravstveni sistem po eni strani deluje vse bolje – specializirani zdravniki so recimo danes za kar četrtino bolj produktivni kot pred desetimi leti –, po drugi pa ti ne dohajajo povpraševanja. Stopnja napotitve vsak trenutek, kažejo podatki, za okrog 10 odstotkov presega trenutne zmožnosti specialistov. V kardiološki ambulanti ljubljanskega kliničnega centra se je recimo v zadnjih petih letih število pacientov povečalo za skoraj 30 odstotkov, še bolj pa je poskočilo število nujnih primerov, z le 20 primerov leta 2012 na kar 250 avgusta letos.

Vzroki za te trende naj bi bili izredno raznoliki, od nezaupanja družinskim zdravnikom, prenosa odgovornosti na višjo raven do staranja prebivalstva, pomanjkanja zdravnikov, iztrošenosti opreme in večje osveščenosti. V zadnjih desetih letih je število starejših od 60 let, pri katerih se povprečni stroški zdravljenja po oceni Zavoda za zdravstveno zavarovanje začno hitro povečevati, zraslo za 26 odstotkov. Posledica vseh teh tendenc pa je, da je vsak mesec glede na prejšnjega v zdravstvenem sistemu 14 tisoč več pacientov. Na ministrstvu za zdravje sicer pričakujejo, da bo slika čakalnih vrst v Sloveniji jasnejša konec januarja prihodnje leto, ko bo začel veljati zakon o pacientovih pravicah. Čakalne dobe bodo tedaj »izračunane« avtomatsko, prek sistema elektronskega naročanja, v statistikah ne bodo več upoštevani pacienti, ki še niso sposobni za poseg, specialisti pa bodo ocenjevali upravičenost napotitev. Kljub temu pa bodo dolge čakalne dobe očitno ostale stalnica.

Zdravstveni sistem deluje vse bolje – specializirani zdravniki so danes za četrtino bolj produktivni kot pred desetimi leti, po drugi strani pa ti ne dohajajo povpraševanja.

Minuli teden je nevladna organizacija Health Consumer Powerhouse objavila indeks evropskih zdravstvenih sistemov za leto 2016. Sodeč po tem indeksu se je Slovenija med 35 državami uvrstila na odlično 16. mesto. Zapisali so, da je Sloveniji z nekaj predanimi specialisti uspelo doseči neverjetne uspehe. Država naj bi vodila pri obvladovanju hepatitisa, diabetesa ali srčno-žilnih bolezni. Sistem naj bi deloval »presenetljivo dobro« glede na denarni vložek. Glede na dostopnost zdravstvenih storitev in čakalnih vrst pa se je naša država res odrezala podpovprečno. A med državami, kjer čakalnih vrst ni, najdemo recimo tudi Makedonijo in Albanijo, med državami, kjer so čakalne dobe med najdaljšimi, pa izstopata Velika Britanija in Švedska. Avtor poročila se na koncu malce ironično vpraša: »Kako lahko Makedonija skrajša čakalne vrste na nič, Švedska pa jih ne more?« Čakalne dobe za operacijo rakavih obolenj naj bi bile na Švedskem »nehumane«, so opozorili, v Albaniji pa naj bi bile čakalne dobe praktično zanemarljiv problem.