8. Cepiva vs. materina protitelesa

Kratkotrajna in nepopolna zaščita ni nadomestilo za cepljenje

Trditve v knjigi Mateje Černič. "Materina protitelesa ščitijo dojenčka, zato cepljenje z določenimi mikroorganizmi kmalu po rojstvu ne vodi k vzpostavitvi dolgotrajne imunosti. Dokazano je, da so imunski odzivi, izzvani v zgodnjem življenjskem obdobju, šibkejši in trajajo manj časa kot odzivi, izzvani pri dozorelem posamezniku. Posledično je učinkovitost cepljenja v zgodnjem otroštvu, zlasti v prvih 6 mesecih, zelo omejena. Ta problem se rešuje z uporabo močnih adjuvansov in zelo kratkimi časovnimi razmiki med ponavljajočimi se dozami istega cepiva ... Značilna materina protitelesa se vmešavajo v aktivno imunizacijo cepiv. To vmešavanje v delovanje cepiv npr. pri cepljenju z ošpicami, hib-om, tetanusom in oslovskim kašljem. Z drugimi besedami, dokler dojenčka ščitijo materina protitelesa in njegov imunski sistem ni dovolj dozorel, da bi se odzval na cepilne antigene, cepiva ne opravijo niti tega za kar so registrirana - vzpostavitev specifične ravni protiteles ... Ironično je, da je nivo zaščite, ki jo na dojenčke prenesejo cepljene mate nižji in krajšega veka kot nivo zaščite, ki jo na dojenčka prenesejo necepljene matere. Koncentracija protiteles, ki so posledica naravne okužbe so višje kot koncentracija protiteles izzvanih s cepljenjem." (str. 151 - 154)

Novorojenček je po rojstvu nenadno izpostavljen veliki količini patogenih mikroorganizmov, proti katerim še nima razvite imunosti, njegov imunski odziv pa ni zadosten za učinkovito obrambo. Materina protitelesa so v tem ranljivem obdobju pomemben faktor njegove zaščite. Največ protiteles plod pridobi preko placente. To so večinoma protitelesa IgG. Prejme pa seveda le protitelesa proti boleznim, proti katerim je bila mama cepljena ali jih je prebolela. Drugi del zaščite, ki jo prejme od matere, so IgA protitelesa. Otrok jih pridobi z materinim mlezivom in mlekom. Ta protitelesa opravljajo svojo obrambno funkcijo v gastro-intestinalnem sistemu in novorojenčka ščitijo samo pred mikroorganizmi, ki jih zaužije, pri tem pa se njegov imunski sistem ne aktivira (1).

Protitelesa so beljakovinskega izvora in tako kot vse beljakovine v človeškem telesu so tudi ta podvržena razgradnji, zato zaščita z njimi ni dolgotrajna. Koliko časa zaščita traja, je odvisno od vrste protiteles ter bolezni. Zaščita z materinimi protitelesi pri novorojenčkih traja 3,3 mesece za ošpice, 2,7 meseca za mumps, 3,9 mesecev za rdečke in 3,4 mesece za norice (2). Vendar pa je pri posameznem dojenčku težko oceniti prenos protiteles, ki je zelo variabilen in odvisen od mnogih faktorjev. Zato ne moremo kar predvidevati, da je dojenček zaščiten. Prav zato je zaščita s cepljenjem v zgodnjem otroštvu izjemno pomembna. Z njim namreč premostimo obdobje med tem, ko je dojenček zaščiten z materinimi protitelesi in dokler nima sam razvitega imunskega sistema. Bolezni imajo v tem obdobju običajno težji potek z več zapleti in slabšim izidom bolezni.

Imunski odziv dojenčka je šibkejši, a ne neučinkovit. V knjigi se učinkovitost imunskega odziva meri v količini protiteles izmerjenih po cepljenju. Ta je po prvem cepljenju, še posebno če gre za mrtvo cepivo, ki znano sproži manjši imunski odziv kot živo, pričakovano nizka. Z vsakim nadaljnjim cepljenjem je odziv močnejši. Kljub temu količina protiteles zaradi že omenjene razgradnje beljakovin sčasoma upada. Vendar pa avtorica zanemari t.i. celično imunost, ki jo predstavljajo spominske celice, katere ob ponovnem stiku s povzročiteljem bolezni sprožijo v telesu procese za pospešeno tvorbo protiteles in zagotovijo imunost. Samo zato, ker je koncentracija protiteles v klinični praksi uporabljena kot indikacija imunske sposobnosti, še ne pomeni, da je imunost ali odziv telesa na cepivo omejeno zgolj na produkcijo protiteles. Spominske celice v telesu ostajajo dlje od protiteles in so sposobne sprožiti imunski odgovor v trenutku s ponovnim stikom z antigenom, zaradi katerega so nastale. S tem je omogočena obramba še preden se pojavijo bolezenski znaki.

Dojenčki več doz cepiva ne potrebujejo zgolj zato, ker je njihov imunski odziv sprva še slab (več doz cepiv potrebujejo tudi odrasli). Gre se predvsem za to, da v prvem letu življenja uporabljamo mrtvo cepivo, ki pa je že samo po sebi manj imunogeno - sproži manjši imunski odziv. Pričakovano je, da bo ta zaščita upadala, zaradi česar so priporočljivi poživitveni odmerki na vsakih 10 let, čeprav zaščita verjetno traja dlje. Za primerjavo: po cepljenju že z enim odmerkom živega cepiva (OMR) je zaščita skoraj 90%, z dvema dosežemo skoraj 100% imunost, poživitveni odmerki pa niso potrebni (3). Poleg tega je več odmerkov mrtvega cepiva koristno tudi zato, ker se z vsakim ponovnim cepljenjem veča avidnost (povprečna afiniteta) protiteles do antigena (kako močno se protitelo veže na antigen, kar določa tudi kako učinkovito ga nevtralizira). To povzroči učinkovitejšo obrambo telesa proti morebitni okužbi. Tudi obstoječa protitelesa (od prejšnjih cepljenj ali okužb in seveda tudi materina pri dojenčkih) se lahko vmešavajo v aktivno imunizacijo s cepivi - pri dojenčkih tudi takrat, ko je njihova koncentracija manjša od zaščitne (med 6 in 12 mesecem). Vendar obstoječa ne spremenijo odgovora na vsa cepiva in se ne vmešavajo v vse procese nastajanja imunosti. Zato je za dobro cepilno prakso potrebno delati klinične študije učinkovitosti cepljenja za vsako cepivo posebej in za vsako epidemiološko skupino posebej; rezultate študij pa ni mogoče nekritično generalizirati. V eni od raziskav, ki je citirana v knjigi, ocenjujejo učinkovitost cepiva proti ošpicam v času, ko so materina protitelesa prisotna in pri tem navajajo ugotovitev, da cepivo v tem obdobju ni dovolj učinkovito. Toda ta raziskava se ukvarja z otroci pred prvim letom starosti, po slovenskih in evropskih standardih se proti tej bolezni cepi s kombiniranim cepivom (OMR) po prvem letu starosti. Takrat je koncentracija materinih protiteles v krvi otroka zelo majhna, tako da ne vpliva več na otrokov imunski odgovor na cepivo. Kar pa vseeno ne pomeni, da osemmesečnega necepljenega otroka, ki bo potoval na epidemiološko rizično območje, ni vredno zaščititi s cepivom, čeprav le to ne bo optimalno učinkovito. V drugi raziskavi so ugotavljali odzive na cepljenje proti H. influenzae, tetanusu, oslovskemu kašlju in na (v Sloveniji neobvezno) cepivo proti pnevmokoku. Raziskava pravi, da so večje količine protiteles res vplivale na imunski odgovor (merjen s količino protiteles v otrokovi krvi 4 tedne po imunizaciji) pri cepljenju s tetanusom in pnevmokokom ter manj pri cepljenju proti hemofilusu in oslovskemu kašlju. Kljub temu so v zaključkih raziskave navedli, da je imunizacija še vedno zadostna in so bili rezultati klinično neznačilni.

Tudi v tem poglavju avtorica podatke predstavi nepopolno in jih izven konteksta generalizira ali neosnovano prenaša iz ene klinične skupine na drugo. Ne drži, da vse necepljene matere prenesejo na svoje dojenčke višji in daljši nivo zaščite, v primerjavi s cepljenimi materami. Trditev bi lahko veljala zgolj za tiste necepljene matere, ki so bolezen že prebolele. Poleg tega pa ne razloži, zakaj je temu tako, in kaj so implikacije tega.

Razlog, zakaj je pri večini bolezni imunski odziv močnejši pri bolezni, kot pri cepljenju je v tem, da se cepi le enkrat vsakih nekaj mesecev z oslabljenimi ali mrtvimi virusi, kar sicer vzbudi željen imunski odziv, ne pa sistemskega burnega odziva telesa, ki ga povzroči okužba. Pri okužbi je število patogenov v telesu veliko večje in se v telesu tudi razmnožujejo, poleg tega pa okužba traja veliko dlje. Telo se burno odzove, kar vidimo kot vročino, utrujenost, bolečino in oteklino. Ta buren odziv sicer spodbudi večjo tvorbo protiteles (čeprav jih tudi cepljenje spodbudi dovolj), vendar pa prinaša s seboj tudi vse negativne posledice bolezni. Drugi razlog, zakaj je pri starejši, necepljeni populaciji raven protiteles nekoliko višja je tudi v tem, da je v tistem času virus še prosto krožil po populaciji, kar je pomenilo konstantne ponovne sprožitve imunskega sistema. Seveda to, da je virus tako prosto krožil pomeni tudi to, da so ljudje množično zbolevali in tudi umirali zaradi njega (ošpice na primer povzročijo pljučnico pri vsakem 20. obolelem in smrt pri vsakem 1000.) (5). Da bi torej »po naravni poti« zagotovili nekoliko večjo zaščito, bi morale bodoče mame (in tudi preostanek populacije) preboleti hude otroške bolezni. Da bi zaščitile svoje otroke proti boleznim, proti katerim jih lahko zaščitimo tudi s cepljenjem, bi morale brez komplikacij preživeti vsaj ošpice, mumps, rdečke, davico, tetanus, oslovski kašelj, haemophilus influenzae b in otroško paralizo. To so zahtevne bolezni z visoko smrtnostjo, ki imajo tudi številne komplikacije.

Enak učinek višje ravni protiteles, ki zaščitijo novorojenčka, lahko veliko bolj varno zagotovimo s cepljenjem noseče matere proti nekaterim od teh povzročiteljev, kar se nosečnicam tudi priporoča (4,5).

Novorojenčki so torej s protitelesi, ki jih dobijo preko mame, zaščiteni zgolj prve mesece življenja. Raziskave prav tako potrjujejo, da prisotnost materinih protiteles ne vpliva izrazito na imunski odgovor dojenčka na cepivo. Imunski sistem dojenčka tudi ni povsem neučinkovit, kot navaja avtorica, temveč gre predvsem za razlike v merjenju imunosti - nizka količina protiteles še ne pomeni slabe imunosti, saj s tem zanemarjamo spominsko imunost. Napačna je tudi trditev, da necepljene matere svoje dojenčke s prenosom protiteles zaščitijo bolje od cepljenih mater - to bi bilo možno le, če bi prebolele vse bolezni, proti katerim sicer cepimo dojenčke. Še vedno pa ostane problem, da se pri otroku ne vzpostavi spominska imunost in po razgradnji materinih protiteles ostane nezaščiten.

Viri:

1. Simon AK, Hollander GA, McMichael A. Evolution of the immune system in humans from infancy to old age. Proc R Soc B Biol Sci [Internet]. 2015;282(1821):20143085. Available from: http://rspb.royalsocietypublishing.org/lookup/doi/10.1098/rspb.2014.3085

2. Basha S, Surendran N, Pichichero M. Immune responses in neonates. Vol. 10, Expert Review of Clinical Immunology. 2014. p. 1171–84. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4407563/)

3. DE G. Measles Virus. Fields Virol. 2013;1042–69. (https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/meas.html)

4. Palmeira P, Quinello C, Silveira-Lessa AL, Zago CA, Carneiro-Sampaio M. IgG placental transfer in healthy and pathological pregnancies. Vol. 2012, Clinical and Developmental Immunology. 2012. (https://www.hindawi.com/journals/jir/2012/985646/)

5. Calvert A, Jones CE. Placental transfer of antibody and its relationship to vaccination in pregnancy. Vol. 30, Current Opinion in Infectious Diseases. 2017. p. 268–73. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28362650)