9. Stranski učinki - prvič

Anekdote ne dokazujejo ničesar

"Aydin in sodelavci (2010) poročajo o primeru 6-mesečnega fantka ... Shaffer in sodelavci (2015) poročajo o predhodno zdravi petnajstletnici ... Ozawa in sodelavci (2000) poročajo ... Lazarou in sodelavci (1008) so izvedli metaanalizo stranskih učinkov zdravil … če zgornje podatke združimo s št. prebivalcev ter s podatki o umrljivosti zaradi posameznih nalezljivih bolezni , dobimo dokaj zanimivo sliko (glej Tabela 10 in Graf 13). Podatki govorijo sami zase. Stranski učinki zdravil so v letu 1994 terjali 32-krat več življenj kot otroška paraliza v obdobju pred cepljenjem, 169-krat več življenj kot ošpice v obdobju pred cepljenjem in kar 4.000-krat več življenj kot rdečke v obdobju pred cepljenjem." (strani 155-163, 117-118)

V svojem delu, predvsem v poglavju Stranski učinki, avtorica podaja lažno sliko pogostosti stranskih učinkov cepljenja in vzročne povezanosti med cepljenjem in stranskimi učinki, ki laičnega bralca hitro zavede.

Avtorica se pri navajanju stranskih učinkov poslužuje končnih poročil (case report), ne pa večjih študij ali metaanaliz. Bralcu se to morda na prvi pogled ne zdi sumljivo, toda v hierarhiji znanstvenih dokazov velja, da se na tovrstne opise nikakor ne moremo zanašati in da bi se avtor skliceval nanje le v primeru, da ne more najti nobenih trdnejših dokazov.

Končno poročilo (case report) je namreč poročilo o posameznem pacientu in posameznem primeru, v katerem zdravnik popiše simptome, diagnozo, zdravljenje in končni izid za redke in nenavadne simptome ali izide pri pacientu. Poročila so namenjena v praksi tistim pojavom pri obravnavi pacienta, ki so tako neverjetni in nenavadni, da avtorji menijo, da mora zanje zvedeti še preostala strokovna javnost. Bolj kot je primer edinstven in neponovljiv, boljše končno poročilo nastane iz njega. Tako kot za katerokoli bolezen ali zdravstveni poseg so seveda tudi s cepljenjem povezana nekatera nenavadna končna poročila. Njihov obstoj ni nič zaskrbljujočega, verjetnost, da bi se reakcija, opisana v takem poročilu ponovila še kdaj pa je praktično enaka nič, saj so seveda zdravniki to poročilo spisali prav zato, ker je pojav take reakcije tako edinstven in neponovljiv. Dejstvo, da se avtorica sklicuje le na končna poročila posameznih izjemnih primerov jasno kaže, da ni našla nobenih resnejših dokazov sistematičnih študij, da bi bila cepiva dejansko škodljiva s svojimi stranskimi učinki.*

Študije, predvsem pa metaanalize (ki so poročila o skupini študj, ki se ukvarja z enakim poročilom), ki so dejansko oblikovane tako, da bi lahko kazale pogostost stranskih učinkov kažejo, da so cepiva izjemno varna in da se resni stranski učinki pri njih pojavljajo zelo redko, precej redkeje, kot velja za večino drugih zdravil. Teh grafov avtorica ne pokaže, saj nasprotujejo njeni tezi.

Kako negotova je v svoje podatke se še jasneje pokaže, ko avtorica uporabi še en graf, ki zgleda strašljiv, vendar se ob natančnejšem pregledu izkaže, da ni niti smiseln. Izkaže se, da se sklicuje na podatke iz študije Lazarou et al., ki je preučevala stopnjo stranskih učinkov zdravil v populaciji. Kot prvo - študija preučuje stranske učinke vseh zdravil, vključno s tistimi, ki imajo že pregovorno hude stranske učinke, na primer kemoterapija. Kot drugo -ob pregledu študije se izkaže, da ta cepiv ne omenja niti z eno besedo in se z njimi sploh ne ukvarja (1). Avtorica vseeno študijo prikaže kot da je relevantna za področje cepljenja in celo primerja podatke iz nje s stopnjo smrti zaradi otroških nalezljivih bolezni. Takšna primerjava je nesmiselna, strokovno nepoštena in ne pokaže realnega stanja, ki je bilo opisano v raziskavi. Graf torej ni neresničen, vendar avtorica z manipulativnim načinom pisanja medicinsko neizobraženega bralca napelje k napačni interpretaciji in posledično k napačnemu sklepu o nevarnosti cepiv.

Za primerjavo poglejmo podatke, ki jih je dejansko smiselno primerjati med sabo: primerjava smrti in hujših komplikacij cepiv in nalezljivih bolezni.

BOLEZEN: Ošpice

CEPIVO: OMR (ošpice, mumps, rdečke)

ZAPLETI BOLEZNI:

1 od 15 otrok: pljučnica

1 od 15 otrok: vnetje srednjega ušesa

1 od 1000 otrok: encefalitis ( od teh 1 od 10 otrok : smrt, pogoste trajne poškodbe možganov)

1-2 od 1000 otrok: smrt

STRANSKI UČINKI CEPIVA PROTI BOLEZNI:

1 od 10 otrok: lokalna oteklina, rdečina in bolečina na mestu cepljenja ali prehodna vročina

1 od 20 otrok: nenalezljiv prehoden izpuščaj

1 od 20 otrok: otekle bezgavke, žleze slinavke ali prehodne bolečine v sklepih

1 od 20.000/30.000 otrok: trombocitopenija (po prvi dozi cepiva)

1 od milijon otrok: encefalitis

BOLEZEN: Mumps

CEPIVO: OMR (ošpice, mumps, rdečke)

ZAPLETI BOLEZNI:
1 od 5000 otrok: encefalitis

1 od 5 odraslih moških: vnetje testisov

ostali zapleti: neplodnost, trajna gluhost

STRANSKI UČINKI CEPIVA PROTI BOLEZNI:
(glej možne stranske učinke pri ošpicah zgoraj)

BOLEZEN: Rdečke

CEPIVO: OMR (ošpice, mumps, rdečke)

ZAPLETI BOLEZNI:
70% žensk: artritis

1 od 3000 otrok: trombocitopenija

1 od 6000 otrok: encefalitis

9 od 10 novorojenčkov: prirojene rdečke (okvare v razvoju ploda; gluhost, slepota, srčni defekti, intelektualna invalidnost, okvare vranice in jeter) ali splav

STRANSKI UČINKI CEPIVA PROTI BOLEZNI:
(glej možne stranske učinke pri ošpicah zgoraj)

BOLEZEN: HPV

CEPIVO: cepiva proti HPV (dvovalentno, štirivalentno, devetvalentno)

ZAPLETI BOLEZNI:
Rak materničnega vratu se ne more razviti brez trajne okužbe s HPV virusom - ta se razvije pri 10% okuženih žensk.

Okužba povzroča tudi več kot:

75% vseh primerov vaginalnega raka

69% vseh primerov raka vulve

63% primerov raka penisa

91% primerov raka anusa

V svetu je okužba odgovorna za 5% primerov vseh rakov.

Drugi zapleti: predrakave spremembe, papilomi, genitalne bradavice

STRANSKI UČINKI CEPIVA PROTI BOLEZNI:

8 od 10 ljudi: bolečina

2 od 10 ljudi: lokalna oteklina, rdečina in bolečina na mestu cepljenja

3 od 10 ljudi: glavobol, vročina, bolečine v mišicah in utrujenost

BOLEZEN: Davica

CEPIVO: Cepivo Di-Te-Per-Polio-Hib

ZAPLETI BOLEZNI:
1 od 7 bolnikov: smrt

Ostali zapleti: motnje dihanja, dušenje (ob razširitvi bolezni v sapnik in sapnici), miokarditis, nevritis

STRANSKI UČINKI CEPIVA PROTI BOLEZNI:

1 od 10 ljudi: lokalna oteklina, rdečina in bolečina na mestu cepljenja ali vročina.

Kasnejše doze cepiva lahko povzročijo večje otekline udov, ki splahnijo po nekaj dneh.

BOLEZEN: Oslovski kašelj

CEPIVO: Di-Te-Per-Polio-Hib

ZAPLETI BOLEZNI:
Zapleti hujši pri bolnikih, ki niso prejeli vseh doz cepiva;

1 od 4 bolnikov: pljučnica

1 od 100 bolnikov: konvulzije

1 od 300 bolnikov: encefalitis

1 od 100 bolnikov: smrt

STRANSKI UČINKI CEPIVA PROTI BOLEZNI:
(glej možne stranske učinke pri davici zgoraj)

BOLEZEN: Tetanus

CEPIVO: Di-Te-Per-Polio-Hib

ZAPLETI BOLEZNI:
1 od 10 bolnikov: smrt

sicer boleči krči, spastična paraliza, možni zlomi hrbtenice

STRANSKI UČINKI CEPIVA PROTI BOLEZNI:
(glej možne stranske učinke pri davici zgoraj)

BOLEZEN: Otroška paraliza

CEPIVO: Di-Te-Per-Polio-Hib

10% smrtnost pri paralitični obliki, 25-75% pri bulbarni

STRANSKI UČINKI CEPIVA PROTI BOLEZNI:
(glej možne stranske učinke pri davici zgoraj)

BOLEZEN: Hib

CEPIVO: Di-Te-Per-Polio-Hib

ZAPLETI BOLEZNI: 1 od 20 bolnikov smrt

v obdobju pred cepljenjem meningitis pri 50% obolelih

STRANSKI UČINKI CEPIVA PROTI BOLEZNI:
(glej možne stranske učinke pri davici zgoraj)

OŠPICE, MUMPS IN RDEČKE

Ošpice so zelo nalezljiva virusna bolezen, ki povzročajo kašelj, vročino in izpuščaje. 1 od 15 otrok z ošpicami bo razvil pljučnico ter 1 od 1000 encefalitis (vnetje možganov; življenje ogrožajoče stanje) – 1 od 10 otrok z encefalitisom bo umrl in veliko več jih bo imelo trajne poškodbe možganov. Umre 1-2 na 1000 otrok, okuženih z ošpicami.

Mumps je virus, ki se prenaša s slino; povzroča otekle žleze slinavke ter vročino. 1 na 5000 otrok z mumpsom razvije encefalitis, 1 na 5 odraslih moških vnetje testisov, možni zapleti so še neplodnost in trajna gluhost.

Rdečke povzroča virus, ki se širi kapljično in povzroča vročino, izpuščaj, otekle bezgavke in bolečine v sklepih oz. artritis (sklepno vnetje), ki se pojavi pri 70% okuženih žensk. 1 na 3000 bolnikov razvije trombocitopenijo (znižana koncentracija trombocitov v krvi kar poveča možnost krvavitev), 1 na 6000 encefalitis. Posebej resne zaplete ta virus pri razvoju ploda in nosečih ženskah. 9 od 10 novorojenčkov, ki so bili okuženi med prvim trimesečjem nosečnosti, bo imelo hude prirojene anomalije (gluhost, slepota, srčni defekti, intelektualna invalidnost, okvare vranice in jeter) ali pa bo prišlo do splava.

Stranski učinki cepiva OMR (proti vsem trem boleznim) so sledeči: 1 na 10 otrok bo imel lokalno oteklino, rdečino in bolečino na mestu cepljenja ali blažjo vročino, 1 na 20 otrok bo razvil nenalezljiv izpuščaj, ki kmalu izgine. Približno 1 na 20 otrok razvije otekle bezgavke, žleze slinavke ali prehodne bolečine v sklepih. Stranski učinek, ki se lahko pojavi po prvi dozi cepiva, je že prej omenjena trombocitopenija, ki se pojavi pri enem izmed 20.000 do 30.000 primerov.

Davica, tetanus, oslovski kašelj, otroška paraliza in haemophilus influenzae B

Davico povzroča bakterija, ki je bila včasih pomemben vzrok smrti otrok. Pogosto so značilne hude težave pri dihanju, 1 od 7-ih pacientov umre. Možna zapleta sta tudi miokarditis (vnetje srčne mišice) in nevritis (vnetje živca ali perifernega živčnega sistema).

Oslovski kašelj je resna bolezen, ki se začne z znaki prehlada in napreduje v hud, izčrpavajoč in kroničen kašelj. Najbolj ogroženi so majhni otroci, ker imajo zaradi ožjih dihalnih poti veliko večjo možnost za zadušitev. Zapleti oslovskega kašlja so hujši pri bolnikih, ki niso prejeli vseh priporočenih doz cepiva; 1 od 4-ih bo razvil pljučnico, 1 od 100 konvulzije (nekontrolirano tresenje), 1 od 300 encefalitis in 1 od 100 bolnikov bo umrl.

Tetanus je paralitična bolezen s hudim potekom, proti kateri nimamo zdravila. Klasičen potek se kaže z bolečo spastično paralizo, zaradi krčev lahko pride celo do zloma kosti, tudi hrbtenice. Eden med 10 obolelimi kljub moderni medicinski oskrbi umre.

Otroška paraliza povzroči flakcidno paralizo. Čeprav na srečo večinoma poteka v blažji obliki, pri 1 od 200 obolelih pride do ireverzibilne paralize, smrtnost pa je 10% pri paralitični obliki in do 75% pri bulbarni.

Haemophilus influenzae b je bil pred uvedbo cepljenja velik povzročitelj aseptičnega meningitisa, v katerega se je razvila polovica okužb, 1 od 20 obolelih pa je umrl.

Kombinirano cepivo proti vsem petim povzroči pri 1-em izmed 10 primerov lokalno oteklino, rdečino in bolečino na mestu cepljenja ali vročino. Kasnejše doze DTP lahko povzročijo večje otekline udov, ki splahnijo po nekaj dneh.

Humani papiloma virusi

Avtorica pogosto omenja tudi cepivo proti HPV- človeškem papiloma virusu. Slednji se širi predvsem pri spolnem odnosu preko stika z okuženo kožo, okužba pa je izredno pogosta ; z njim bo v enem izmed obdobij svojega življenja okuženega do 80% populacije. Določeni podtipi virusa HPV so povezani z razvojem raka, predvsem raka materničnega vratu za katerega je okužba s HPV še vedno glavni vzrok. Okužba z virusom HPV je tudi povezana z razvojem drugih rakov, kot so rak anusa, vagine, penisa, grla. Cepiv proti HPV je več, saj ščitijo pred različnimi podtipi HPV (obstajajo 9-valentno, 4-valentno in 2-valentno). Njihovi stranski učinki so: 8 od 10 ljudi bo razvilo bolečino in 2 od 10 lokalno oteklino, rdečino in bolečino na mestu cepljenja. Glavobol, vročina, bolečine v mišicah in utrujenost se lahko pojavijo pri 3-eh od 10 ljudi.

Če torej pogledamo podatke, ki jih je dejansko smiselno primerjati (resni zapleti po cepljenju oziroma okužbi glede na 100.000 cepljenih ali obolelih) vidimo, kako neverjetna je razlika. V primeru cepljenja OMR bi videli 5 otrok z resnimi zapleti zaradi cepljenja (trombocitopenija), v primeru prebolevanja bolezni pa 10 smrti in 6150 resnih zapletov bolezni (če upoštevamo pljučnico, encefalitis in trombocitopenijo in predvidimo, da bodo otroci preboleli vse tri bolezni ). V primeru davice, oslovskega kašlja, tetanusa, otroške paralize in hib pa pri cepljenju praktično ne vidimo resnejših zapletov, med obolelimi pa bi lahko skupno našteli kar več kot 26.000 smrti, tudi če sploh ne štejemo resnih zapletov encefalitisa, ireverzibilne paralize, pljučnice in menigitisa.

Iz teh podatkov je bralcu lahko kristalno jasno, da je tveganje zapletov veliko večje pri okužbi, pri cepivih pa do resnih oz. zdravja-ogrožajočih stranskih učinkov sploh ne pride (oz. so ti izjemno redki).

Viri:

1. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998;279(15):1200–5. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9555760)

Tabela povzeta po:

https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/index.html

https://www.cdc.gov/

http://www.nijz.si/sl

http://www.immunise.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/Content/Handbook10-home

Vir slike: https://thelogicofscience.files.wordpress.com/2016/04/hierarchy-of-evidence-no-not1.png

*V nekaterih primerih so se seveda poročila izkazala za pomembno indikacijo stranskih učinkov, ki so jih potem raziskali v večjih študijah. Toda cepiva se uporabljajo tako množično in že tako dolgo časa, da bi se tovrstne povezave že pokazale, če bi obstajale. Poleg tega so cepiva predmet obsežnih varnostnih in drugih študij, ki niso potrdile stranskih učinkov, o katerih govori avtorica.